KINESITHERAPIE

DEFINITION:

Déficit moteur d'unhémicorps, traduction d'une lésion de la voie pyramidale.

INTERET:

Une hémiplégie évoque avant tout une lésion centrale, le plus souvent vasculaire. Cependant, il ne faut pas méconnaître les autres causes, en particulier celles qui donnent un déficit transitoire ou d'origine périphérique.

En dehors de la conduite à tenir en urgence, la démarche diagnostic est avant tout clinique puis paraclinique, cette dernière mettant en avant le rôle actuel du scanner.

PHYSIOPATHOLOGIE:

L'hémiplégie est dite:

- proportionnelle quand membre supérieur et membre inférieur sont également atteints,

- non-proportionnelle quand le déficit prédomine sur un membre,

- totale quand le déficit est massif,

- partielle quand les mouvements sont encore possibles.

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE et DIAGNOSTIC POSITIF:

1) Chez le patient conscient

a) Typiques en cas de paralysie nette

En cas d'hémiparésie, le déficit est distal, prédominant sur les extenseurs aux membres supérieurs, les fléchisseurs aux membres inférieurs.

Le plus souvent, le tonus et les réflexes ostéo-tendineux sont abolis, il existe un babinski. De ce fait, le ballant passif d'un membre est augmenté. A l'inverse, la spasticité qui survient habituellement après quelques semaines peut exister d'emblée: la rigidité est du type élastique, avec réflexes ostéo-tendineux vifs du côté atteint, le ballant passif étant diminué.

L'atteinte faciale est évidente de type centrale, prédominant sur le facial inférieur, respectant le facial supérieur avec dissociation automatico-volontaire.

b) Atypiques en cas de déficit frustre

Ce dernier peut ne se manifester que par une maladresse, une fatigabilité anormale latéralisée ou des chutes. Les troubles neurologiques associés peuvent être au premier plan.

L'examen vise à démasquer l'hémiplégie:

- manoeuvre de Barré aux membres supérieurs
- signe de la main creuse de Garcin (adduction du pouce observée lors de la position paume en 
avant, doigts écartés, yeux fermés)
- manoeuvre de Barré des membres inférieurs et de Mingazzini
- déficit du releveur du gros orteil et des péroniers latéraux
+ examen de la marche montrant un fauchage latéral.

2) Chez le comateux, l'examen est aussi spécifique et comparatif

- chute plus rapide d'un membre élevé
- asymétrie de la réponse aux stimulus nociceptifs
- manoeuvre de Pierre Marie et Foix
- réflexes ostéo-tendineux vifs et babinski du côté atteint
+ déviation spontanée de la tête et des yeux dans certains cas, de même que l'asymétrie faciale spontanée.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

Certaines atteintes du lobule paracentralpeuvent donner des déficits localisés ayant toute l'apparence d'une hémiplégie. Il en est de même destroubles de la sensibilité arthrokinétique ou d'une négligence motrice. Dans ces derniers cas, la force musculaire et les réflexes sont normaux.

Le diagnostic le plus difficile à éliminer est la conversion hystérique. L'absence de babinski est un élément essentiel du diagnostic, mais il faut parfois l'envisager devant l'invraisemblance de certains signes et l'absence de toute lésion organique aux examens complémentaires.

CONDUITE A TENIR:

1) Premiers gestes si nécessaire

Assurer les fonctions vitales et apprécier l'état de vigilance.

Suspendre toute alimentation oraledès le moindre trouble de vigilance.

Lutter contre l'hypertension intra-cranienne d'origine oedémateuse surtout s'il existe des troubles de la vigilance. L'échec du traitement médicamenteux est souvent en rapport avec certaines étiologies qui doivent être traitées chirurgicalement.

Un contexte infectieux fait pratiquer les divers prélèvements usuels. La ponction lombaire n'est faite qu'après le scanner, en position couchée et ne retirant que peu de liquide.
Prévenir les complications du décubitus par le nursing.

2) Exploration complémentaire

a) Biologie

Le bilan standard est ici de mise. Sont systématiquement ajoutées lessérologies VIH et syphilitique.

b) Imagerie

Le scanner est l'examen de référence devant une hémiplégie. Il met en évidence une tumeur, une anomalie vasculaire, hémorragique ouischémique. Il faut savoir qu'en cas d'ischémie, le scanner est négatif dans les 24 à 48 premières heures.

L'Imagerie par résonnance magnétique apporte un complément d'information quand le scanner ne permet pas de trancher.

c) Autres

Parmi les examens utiles au diagnostic étiologique, citons: l'electro-cardiogramme, l'écho-doppler des vaisseaux du cou, l'échocardiographie et le Holter. En dehors de l'electro-cardiogramme, ils ne sont mis en oeuvre qu'en cas de forte suspicion clinique.

L'EEG apprécie l'état fonctionnel du parenchyme cérébral avoisinant l'accident vasculaire cérébral ou la tumeur mise en évidence par le scanner. La ponction lombaire n'est effectuée qu'en contexte infectieux: le premier examen à effectuer devant une suspicion d'hémorragie méningée est le scanner.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:

1) Eléments d'orientation

Âge: les accident vasculaire cérébral sont plus fréquents chez le sujet âgé.

antécédents: facteurs de risque cardiovasculaire et localisations athéromateuses, collagénose, vascularite...

traitement en cours: anticoagulants ou antiagrégants.

Signes infectieux et méningés ± foyer infectieux de voisinage

a) Mode d'installation et évolution des troubles

A priori, une installation brutale ou rapide en quelques minutes ou heures est en faveur d'un accident vasculaire cérébral, mais unabcès ou une tumeur peuvent connaître le même mode d'installation. Dans ce dernier cas, une hémorragie intratumorale en est à l'origine.

A l'opposé, une installation progressive sur plusieurs semaines en 'tâche d'huile' est le plus souvent d'origine tumorale. Certaines lésions vasculaires connaissent le même mode de présentation:thrombose carotidienne et des veines cérébrales, malformation vasculaire.

b) Topographie des troubles et signes neurologiques associés

Les lésions cérébrales donnent une hémiplégie controlatérale et une paralysie faciale homolatérale:

- les lésions corticales donnent un déficit partiel à prédominance brachiofaciale et parfois moteur pur dans le territoire sylvien antérieur

- il prédomine sur le crural dans le territoire cérébral antérieur

- les lésions profondes de la capsule interne donnent une hémiplégie proportionnelle motrice pure

+ Les signes neurologiques associés ont parfois valeur localisatrice:hémianopsie latérale homonyme, troubles sensitifs dans le territoire sylvien total, troubles du langage...

Les lésions du tronc cérebral donnent lieu à un syndrome alterne par atteinte élective d'une paire crânienne, le plus souvent d'origine vasculaire. Le déficit de la paire crânienne en cause siège du côté de la lésion. Il existe plusieurs variétés de syndromes alternes, chacune étant spécifique d'une localisation.

Les lésions médullaires siègent du même côté que le déficit et la face est épargnée. Un cas particulier est celui du syndrome de Brown-Séquard.

2) Etiologies

a) Vasculaires+++, ischémique ou hémorragique

- début brutal d'emblée maximal ou rapidement progressif
- terrain polyartériel
- évolution rapidement et spontanément régressive avec séquelles variables.

b) Tumorales, primitive ou secondaire

- âge peu élevé, absence de terrain vasculaire, éventuel antécédents de cancer viscéral
- début progressif et évolution en 'tâche d'huile'
- hypertension intra-cranienne et crises comitiales.

c) Infectieuses, méningite et abcès

- foyer infectieux connu ou retrouvé
- signes infectieux clinico-biologiques. Leur absence est habituelle dans certaines étiologies (tuberculose, listériose...).

d) Traumatiques

* Les traumatismes craniens déterminent une contusion ± hémorragique quand l'hémiplégie est immédiate, un hématome extra-dural quand l'intervalle libre est court, un hématome sous dural quand il est plus long. Les troubles de vigilance sont fréquents.

- Les traumatismes du cou peuvent occasionner des lésions carotidiennes, à type de thrombose ou de dissection avec accident vasculaire cérébral retardé.

e) Les hémiplégies rapidement progressives mais transitoires

Elles peuvent être en rapport avec un accident ischémique transitoire une migraine accompagnée, le déficit post-critique d'une épilepsie. Dans le cas d'une hypoglycémie confirmée, et au moindre doute, il faut rechercher une possible lésion intracérébrale dont l'expression aura été favorisée par le trouble métabolique.

f) Les étiologies plus rares

- compression du tronc cérabral par une tumeur de l'angle ponto-cérébelleux
- compression de la moelle cervicale par une lésion vertébrale (discarthrose ou métastase) ou un neurinome
- lésions intramédullaires d'une malformation vasculaire ou tumorale
+ sclérose en plaque.