KINESITHERAPIE

IMC


Rééducation des IMC 

La locomotion des enfants se développe selon une succession de transferts d’appui, de
redressements, de maintiens, d'enchaînements et de déplacements qui vont des
positions de décubitus à la station debout et à la marche.
Ces très nombreux enchaînements passent par la reptation, les retournements, la
quadrupédie et diverses formes de redressements pour parvenir jusqu'à la locomotion
bipodale. Ces différents enchaînements sont appelés les niveaux d'évolution motrice
(N.E.M.).
Les NEM représentent des situations actives où les aptitudes cérébro-motrices innées
interviennent dès les 1ers niveaux pour permettre des ajustements automatiquement régulés
dans l'exécution des mouvements.
Grâce à cette régulation automatique inconsciente et aux expériences répétées, l'enfant
apprend à contrôler les NEM puis les NEM suivants.
L'enfant découvre lui même, s’il n’est pas entravé par un problème moteur ou mental, dans
ses explorations du milieu extérieur les nombreuses combinaisons d'enchaînements
possibles qui multiplient ses possibilités fonctionnelles.
Les variations individuelles relatives au développement psychomoteur peuvent
s'expliquer par l'existence de nombreux paramètres dont les plus évidents, sans être les
seuls, paraissent être les suivants :
• la qualité de la potentialité cérébro-motrice ;
• l'évolution plus ou moins rapide de la maturation du système nerveux ;
• la qualité du développement cognitif et affectif ;
• la qualité des informations extéroceptives et proprioceptives ;
• la richesse des expériences motrices en fonction de la nature du milieu où elles se
déroulent (contexte culturel et social).
L'infirmité motrice cérébrale (IMC) résulte de lésions cérébrales précoces (de la
conception à deux ans selon G. Tardieu), non héréditaires, stabilisées (non évolutives),
responsables de déficiences motrices exclusives ou prédominantes. Le handicap moteur
séquellaire associe à des degrés variables des troubles de la posture et du mouvement.
Des troubles spécifiques des fonctions supérieures peuvent s'y associer.
Le guidage des NEM : va permettre de travailler l’autonomie de l’enfant avec pour
objectif principal l’obtention du plus élevé niveau d’évolution motrice et si possible
l’acquisition de la marche. Ainsi, les réactions posturales antigravitaires sont stimulées pour
permettre à l'enfant de maintenir une position, de soutenir son corps vers une position de
plus en plus érigée, de se redresser et de s'équilibrer. Ces acquisitions vont libérer les
membres et permettre de développer une sélectivité dans leurs mouvements : mouvements
alternatifs (ramper, marcher) puis gestes plus précis (préhension).
On guidera peu à peu l'enfant vers la locomotion (déplacements au sol par
retournements, ramper, quatre pattes puis redressement sur les talons, passage du pas en
position de chevalier servant et enfin station debout et marche). L'autonomie motrice future
dépend des fonctions automatiques qui sont partiellement présentes et déclenchables.
Le guidage se fait de façon la plus douce possible de façon à mettre l’enfant en
situation favorable pour réaliser un mouvement. Il ne doit pas l’imposer pour que l’enfant
soit actif et puisse, avec la répétition en fonction de ses capacités, réaliser le mouvement
seul. Le guidage utilise les schémas moteurs utilisés spontanément par l’enfant valide

lors de son développement. Ce guidage est très inspiré du guidage des NEM de Michel
LE METAYER.
La progression de ces acquisitions dépend du handicap de l'enfant mais aussi
de son éducation thérapeutique, de sa participation à la rééducation et des expériences
motrices proposées en dehors des temps de rééducation, de son désir d'autonomie, de
la compréhension du mouvement de son propre corps et de l'espace environnant, de ses
capacités à intégrer le mouvement grâce aux différents canaux sensoriels
(proprioception, audition, vision).
Ce guidage sera très utile pour toute pathologie entraînant un trouble du
mouvement par perte physique, inhibition, peur, perte du schéma corporel, que ce soit
en psychiatrie, gériatrie ou neurologie pour aider ces patients à retrouver ou trouver la
fonction motrice la plus élevée en fonction de leurs possibilités.
Mettre l’enfant en position de sphinx :

L’enfant est couché sur le ventre, tête à plat. Le MK est à la tête du patient.
Par une prise de part et d’autre des oreilles, sans mouvement brusque sans entraîner de
douleurs et sans serrer, on emmène la tête légèrement en arrière du côté de la nuque,
on dégage ainsi le membre supérieur droit (du côté du regard).
On place le coude au niveau de l’épaule avec une abduction d’environ 45°, puis on guide
la tête pour que l’enfant soit en appui sur son coude droit.

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On fait une rotation gauche de la tête pour pouvoir libérer le membre supérieur gauche
et si l’enfant peut emmener son autre coude à hauteur de l’épaule il le fait, sinon on le
place nous même (toujours en guidant juste le minimum nécessaire). On déplace la tête
pour le mettre en appui sur les deux bras. La tête est donc au centre, regard à
l’horizontal. C’est la position du sphinx ou zone III de Gesell (16 semaines).

A partir de cette position on fait prendre conscience à l’enfant de la prise d’appui sur un
côté puis sur l’autre, d’abord avec notre aide, puis seul ; les yeux ouverts puis les yeux
fermés.
Comment placer l’enfant pour qu’il réalise le schème asymétrique de
reptation :
L’enfant est en position de sphinx.
Le MK est à la tête du patient
On déplace le poids sur un membre supérieur. On fait une rotation/inclinaison de
la tête du côté opposé (regard dirigé vers le côté où se fera la triple flexion), ce
mouvement entraîne une incurvation du tronc qui soulève le bassin du côté du regard.
Parfois on doit effectuer une légère poussée sur l’épaule homolatérale pour obtenir
l’incurvation du tronc et le soulèvement.

On a induit une double rotation opposée des hanches en rotation externe du côté du
regard et rotation interne du côté du membre inférieur restant étendu.
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L’enfant, qui ne demande qu’à bouger, pourra réaliser des triples flexions et des triples
extensions du côté du regard : ce côté étant libéré du poids.

Le MK est au pieds du patient
On entraîne en rotation opposée les membres inférieurs par une prise au niveau
des talons. Du côté de la rotation externe l’hémibassin est surélevé permettant les
mouvements de triple flexion triple extension.
Le MK soulève un hémibassin libérant ce côté.
Principes : pour obtenir un mouvement sur une partie du corps il faut dans un premier
transférer le poids sur le côté opposé.
Le côté du mouvement est du côté du regard : schème en croisé.
Le corps utilise toujours la loi du moindre effort : le guidage doit doux sans
forcer en respectant les réactions produite sans les imposer passivement. Cela permet
également au MK d’obtenir de la part de ses patients des redressements des
déplacements avec un moindre effort !
Retournement ventre/dos :
L’enfant est en position de sphinx. Le MK est placé à sa tête, légèrement décalé
du côté où l’enfant va tourner de manière à bien l’accompagner.
A partir de la tête, en tenant de part et d’autre des oreilles, on va le faire tourner
en utilisant l’énergie cinétique de la chute.
 
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On guide la tête sur un déplacement latéral : appui sur un coude, on poursuit le
mouvement :chute que l’on accompagne en fin de mouvement rotation de tête et légère
flexion qui va entraîner l’ensemble du corps (loi du moindre effort utilisée spontanément
et à apprendre aux enfants présentant des difficultés motrices).

Pour un bébé ne tenant pas le sphinx : on peut aussi faire une procédure plus
lente où on guide avec nos mains en entraînant une flexion et rotation de la tête : on
regarde alors si l’enfant décompose le mouvement d’une bonne façon (utilisation en
bilan).
On peut aussi entraîner le mouvement à partir des pieds en faisant une double
rotation inverse des hanches, du côté de la rotation externe l’enfant va faire une triple
flexion que l’on va majorer jusqu'à la bascule du bassin et du tronc pour le retournement.
Retournement dos/ventre :
L’enfant est sur le dos. Le MK se place à la tête du patient.
On place un bras à 900 d’abduction donc tendu à l’horizontal. Par une prise sous
le coude on le monte à la verticale. L’autre main est placée sous la nuque de l’enfant. Si
l’autre bras est en chandelier on le ramène en extension le long du corps pour éviter qu’il
nous gêne.

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Simultanément on déplace la tête et le bras monté à la verticale du même côté
en décrivant un arc de cercle.

Ce membre supérieur doit être posé au sol en légère abduction, la face palmaire de la
main reposant au sol (cf. position du sphinx). On emmène l’enfant en appui sur ce bras
en guidant la tête.

En translatant ainsi le centre de gravité du patient à l’aplomb du bras d’appui (cf le
schème asymétrique de reptation), on libère l’autre membre supérieur. On peut alors
remettre l’enfant en position de sphinx.
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On peut aussi induire un retournement à l’aide des membres inférieurs,
le thérapeute est situé aux pieds de l’enfant on fait une double rotation du côté de la
rotation externe l’enfant fait une triple flexion que l’on va augmenter et l’enfant va se
retourner.

Cette technique se réalise quand l’enfant peut contrôler sa tête et on peut
apprécier l’état neuro-moteur du patient selon la façon dont il se réceptionne sur les
bras zone I, II, ou III de Gesell.
RQ : manoeuvre de relâchement du membre inférieur. Si le triceps sural est très
« spastique » et qu’il limite le mouvement, on réalise une prise à la face dorsale du pied
et des orteils pour faire une flexion maximale des orteils et une extension de la cheville
(flexion plantaire) maximale, on va ainsi pouvoir obtenir le mouvement de triple flexion
qui se fait brusquement après un premier temps de blocage en semi- flexion du genou.
(Le triceps lâche d’un coup et nous permet de faire la triple flexion).

Le travail en « pseudo-rampé » :
C’est un exercice de base lors de la rééducation des enfants IMC. Il permet de travailler
la dissociation des membres inférieurs, renforcer les extenseurs des hanches et genoux,
obtenir une abduction des hanches, renforcer les releveurs des pieds.
Le patient est en position du sphinx si possible.
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Travail du mouvement avec les jambes. Le MK se place aux pieds du patient. On
place les pieds en double rotation inverse. On emmène la jambe du côté de la rotation
externe de hanche en triple flexion par prise sur la face dorsale du pied et des orteils, en
utilisant la manoeuvre de relâchement si besoin, et par stimulation au niveau du
tubercule du grand adducteur pour induire une flexion de hanche.

Ensuite on fait une prise sur la face plantaire du pied et on peut stimuler au niveau du
grand fessier pour faire une triple extension.

On procède de même avec l’autre membre. On met ainsi en place une coordination en
alternance jambe droite/jambe gauche.
Quand le schéma précédent est bien intégré, on place des résistances : à la face
plantaire pour l’extension dans un premier temps (plus facile) puis à la face dorsale du
pied pour la flexion si possible.
On peut varier les résistances au fur et à mesures des progrès (fessiers, quadriceps,
releveurs …) on peut aussi induire une abduction de hanche lors de la triple flexion en
mettant notre main sur le bord latéral du pied.
On travaille alors de façon rythmée, accompagnée de chants pour stimuler l’enfant.
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La reptation :
Permet de dissocier membre inférieur et membre supérieur.
Travail des membres supérieurs : le MK est à la tête du patient. On emmène
l’enfant en appui sur un bras (droit) ou il le fait lui-même s’il a bien acquis cet exercice.
Du côté libre on fait une incurvation de tronc pour soulever le bassin et permettre à
l’enfant de faire une triple flexion (à gauche) (schème asymétrique de reptation).
Au niveau du bras (droit) qui supporte tout l’appui : On fait une prise au niveau de creux
axillaire et on amène le bras en avant et en bas donc en chute (loi du moindre effort
utilisée spontanément).

Un léger soutien du membre supérieur oscillant (gauche) nous permet de le guider de
façon à poser le coude au niveau de l’épaule en légère abduction.
On bascule le poids du corps sur le coude gauche ce qui a pour effet de faire une triple
extension du membre inférieur gauche.
Puis on libère l’autre côté et avec une incurvation du tronc on induit une triple flexion du
membre inférieur.
On alterne donc les membres supérieurs et les membres inférieurs pour un exercice de
pseudo reptation.

On stimule l’enfant avec une chanson pour créer un rythme de mouvement.
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Principes : les déplacements et les redressements fonctionnent toujours en
utilisant la loi du moindre effort : utilisation de l’énergie cinétique de la chute, on retrouve
donc toujours un déséquilibre contrôlé avant un déplacement et un abaissement avant
un redressement.
La position du petit lapin :
Départ de la position du sphinx. On utilise le schème asymétrique de reptation.
On accentue la flexion passivement du membre inférieur fléchi puis par une prise au
niveau de la tête on guide en direction du pied du MI fléchi pour qu’il est prise d’appui sur
ce membre.

Puis inclinaison de tête du côté opposé facilitant sa flexion (côté du regard). Les deux
membres inférieurs de l’enfant se trouvent alors fléchis sous son tronc.
Si pas de problème de tenus de tête on peut également procéder par soulèvement du
bassin d’un côté permettant la flexion du MI homolatéral que l’on accentue passivement.
On pousse au niveau du tronc pour qu’il prenne appui de ce côté. Incurvation du tronc
par poussées croisées au niveau des ceintures.
L’enfant est assis talon/fesse, en appui sur ses coudes fléchis comme dans la
position du sphinx.

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Si dans cette position on engendre une extension de tête par guidage ou stimulation
visuelle, cela entraîne une extension de coude. On obtient ainsi la position du petit lapin.

Pour le retour de la position petit lapin à la position précédente. La prise se fait d’abord
les doigts sur la nuque :

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puis à environ 80° de flexion pour poursuivre l’abaissement on change la prise, on met
les pouces sur la nuque et les autres doigts au niveau du menton.
En poursuivant la flexion de tête, il se produit alors une flexion bilatérale des
coudes et retour à cette position fesses sur les talons et appui sur les avant-bras.
La position assis fesses sur les talons
De cette même position fesses sur les talons et appui sur les avant-bras. Guidage
par la tête, si on poursuit encore la flexion, l’abaissement de la tête dans le sens de
l’enroulement, cela entraîne une cyphose globale du tronc.

Les muscles postérieurs sont étirés et donc le fait de poursuivre la flexion de tête
jusqu’à la limite permise engendre un redressement du tronc à la moindre contraction de
ces muscles. On peut contrôler le redressement étage vertébral par étage vertébral
jusqu’à la position assis fesses sur les talons. Si on part de la position assis fesses sur
les talons guidage par la tête sa flexion entraîne inversement un abaissement, une
flexion étage par étage du tronc jusqu’à la position du départ.
On peut aussi guider par prise au niveau des ailes iliaques en entraînant une
rétroversion du bassin qui va entraîner le redressement du tronc et se retrouver en petit
lapin. Dans le cas d’une présence d’un schème en hyperextension la rétroversion du
bassin sera associée à la flexion de tête (une prise sur une aile iliaque, l’autre sur la
tête).
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La position à genoux dressé :
Départ position assis fesses sur les talons.

Dans un but essentiellement didactique, on peut guider par la tête. On fléchit la tête mais
au lieu d’aller dans le sens de l’enroulement, on l’entraîne en avant.

On utilise l’énergie cinétique de la chute pour pouvoir se redresser. Au point limite entre
le déséquilibre antérieur et postérieur on accentue la flexion de tête (abaissement) qui
entraîne le redressement.
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L’enfant arrive alors en position à genoux dressé. Le retour se fait par la flexion de tête
qui entraîne le bassin en arrière (état d’équilibre entre l’avancée de la tête et le recul du
bassin) pour se retrouver en douceur assis fesses sur les talons.
Guidage à partir des bras. Le MK est debout en fente latérale sur le côté du
patient.

Si l’enfant a tendance à avoir les bras en chandelier, on les place passivement en bas,
en avant et en rotation interne d’épaule (position de relâchement).
On effectue une prise au niveau du coude. On penche le patient en avant jusqu’au point
limite entre le déséquilibre antérieur et postérieur (≈ au niveau des genoux). On utilise
toujours l’énergie cinétique de la chute comme on le fait spontanément.
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A ce point limite d’équilibre on porte les épaules en rotation externe qui entraîne le
redressement du tronc, l’enfant arrive en position à genoux dressé.

Le retour se fait par un enroulement de la tête et du tronc en entraînant les épaules en
rotation interne en contrôlant toujours le point d’équilibre durant toute la descente.
La position assis plage ou fesses sur le côté (position de la petite
sirène) :
Le patient est en position à genoux dressé. On fait une inclinaison latérale de tête
ce qui induit une inclinaison latérale du tronc.

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Il y a alors un décalage du bassin côté opposé. On fait une flexion de tête sur le côté de
façon à venir s’asseoir jambes sur le côté.

On peut faire la même chose avec les membres supérieurs : on abaisse un MS, cela
entraîne une inclinaison du tronc du même côté puis enroulement du tronc par mise en
rotation interne des épaules avec contrôle de la descente sans chute.
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En partant de la position assis fesses sur les talons on peut croiser les ceinture :
poussée à gauche de la ceinture scapulaire et à droite de la ceinture pelvienne pour que
la personne se retrouve assis plage à droite.
Une rétroversion libère les membres inférieurs. Une rotation du bassin s’accompagne
d’une rotation des membres inférieurs. Ainsi en se positionnant derrière le patient et en
l’emmenant en rétroversion et rotation de bassin on peut le placer en position assis
plage de l’autre côté.
Cela peut être un mode de déplacement qui est coûteux sur le plan énergétique mais
intéressant pour le travail des abdominaux.
On peut aussi entraîner la bascule en assis plage de l’autre côté en contrôlant à
partir des membres supérieurs. On abaisse les bras, en les emmène en rotation interne.
On accompagne ce mouvement d’un enroulement du tronc. Il y a donc une rétroversion
de bassin, ce qui libère l’appui d’un côté. Passée la ligne médiane on fait une rotation
externe des bras entraînant un redressement du tronc de façon à être assis plage de
l’autre côté.
On très bien arrêter le guidage quand les MI sont en position médiane et
permettre à l’enfant d’étendre les MI pour se retrouver assis MI tendus ou mise en
rotation externe des hanches pour se retrouver assis tailleur.
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Ces différentes positions sont intéressantes pour diversifier les positions
assises. La position assis plage est intéressante pour entretenir la mobilité des hanches
en rotation et pour permettre un passage à quatre pattes.
Le quatre pattes :
A partir de la position du petit lapin, on avance le tronc par une prise au niveau
scapulaire ⇒ cela porte le poids sur les membres supérieurs ⇒ réaction de soutien des
MS coudes tendus et l’enfant se trouve en quatre pattes.
A partir de la position assis plage avancée du tronc par guidage des MS en avant
direction entre les 2 genoux ⇒ réaction parachuter antérieure ⇒ quatre pattes.
Le MK se place sur le côté du patient.
Une fois à quatre pattes. Pour dissocier les ceintures, on emmène la ceinture
pelvienne vers nous et la ceinture scapulaire de l’autre côté (de façon à libérer du côté
du regard).
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On stimule l’avancée du MI du côté du regard par une légère poussée au niveau du
creux poplité.
Puis on pousse en avant l’épaule du même côté pour obtenir la réaction de rattrapage.
On agit du même côté dans un premier pour bien dissocier, mais on guide bien en
coordination croisée car il y a alternance de rapprochement des membres supérieur et
inférieur du même côté puis éloignement contrairement au déplacement à l’amble.
( le déplacement à l’amble consiste à avancer simultanément les 2 membres d’un même
côté comme pour le chameau, le dromadaire, le lama, la girafe, l’okapi, l’éléphant, l’ours,
le cheval une fois dressé à le faire sauf certaine races (caractéristique génétique) du
genêt d’Espagne et de Paso Fino, le poney islandais …
Peu à peu on entraîne la dissociation en croisée avec avancée d’un membre
supérieur et du membre inférieur controlatéral.
On essaie progressivement d’obtenir une automatisation du mouvement, un
déplacement de plus en plus rapide.
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Différentes manières d’obtenir le redressement en position debout :
Certains enfants qui en ont la possibilité passe de quatre pattes à debout en
dégageant un membre inférieur le pied venant sur le côté puis prennent appui sur ce
pied et les membres supérieurs pour se redresser.
1) En passant par le chevalier servant
L’enfant est en position à genoux dressé.
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Le MK est derrière lui. Si on fait un abaissement de la crête iliaque du côté de
l’appui cela engendre une réaction d’équilibration en abduction.
Si on déséquilibre légèrement l’enfant vers l’arrière, il survient alors une réaction
d’équilibration en flexion.
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Si on combine les 2 cela va porter le pied en position médiane et le patient se
retrouve en chevalier servant.
La tenue stable du chevalier servant stable implique un bon contrôle des
stabilisateurs latéraux du bassin et indique que l’enfant peut se déplacer sans aide
technique.
Le MK est toujours derrière le patient. Il va guider le redressement à partir des
membres supérieurs. On réalise en effet un abaissement associé à une rotation interne
des membres supérieurs.
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On emmène l’enfant vers l’avant jusqu’au point de déséquilibre et on entraîne le
redressement en position debout.
2) En passant par la position accroupie
Seule façon pour relever une personne avec un fort schème en hyperextension
sans le renforcer tout en limitant au plus de le soulever passivement car cela permet de
contrôler le redressement actif.
L’enfant est assis. Le MK se place derrière lui, debout, en fente latérale. On porte
le poids sur fesse et réalise une rotation du tronc opposée pour faciliter au patient la
flexion du membre inférieur. Puis on ramène passivement les pieds le plus près des
hanches (ils ne doivent pas se toucher).
Les membres supérieurs sont en abaissement, rotation interne. On déséquilibre
l’enfant vers l’avant, on utilise comme d’habitude l’énergie cinétique de la chute. L’enfant
se retrouve alors accroupi.
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A partir de cette position on utilise la flexion de tête pour entraîner le
redressement des membres inférieurs.
Puis lorsque les MI sont tendus au maximum de leur possibilité on garde une main au
niveau de la tête pour la maintenir en flexion, l’autre main est au niveau de l’aile iliaque
pour réaliser une rétroversion du bassin stimulant le redressement du tronc.
Travail en position debout :
A partir de la position debout on va utiliser les réactions d’équilibration pour le guidage
de la marche.
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Apprentissage de la marche :
-Guidage à partir du bassin : l’enfant est debout, le MK est derrière lui. On guide
l’enfant afin qu’il vienne prendre appui sur un coté.
On abaisse la crête iliaque du côté de l’appui en imprimant une rotation opposée
du tronc (toujours coordination croisée), la rotation permettant d’obtenir une abduction du
membre inférieur oscillant.
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On procède de la même façon avec l’autre membre et ainsi de suite jusqu’à
automatiser le geste.
-Guidage à partir du tronc si l’enfant a des difficultés de maintien.
-Guidage à partir des membres supérieurs : on privilégie ce guidage lorsque
l’enfant a une forte tendance au chandelier, le tronc ayant de bonnes réactions de
maintien antigravitaires.
Enfant toujours debout, MK toujours derrière lui, prise au niveau des coudes les
MS toujours en rotation interne.
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On entraîne l’enfant en prise d’appui sur un pied. On abaisse le bras du côté de
l’appui et on imprime un mouvement de rotation du tronc côté opposé à l’appui : il y a
passage du pas. Plus on accentue la dissociation des deux ceintures, plus il y a
d’abduction du membre inférieur oscillant.
Attention : on veillera bien à agir du côté de l’appui : stimuler le bassin côté
de l’appui, abaisser le membre supérieur du côté de l’appui. Si on agit du côté
oscillant on ne peut plus contrôler l’adduction donc on a tendance à renforcer le
schéma pathologique. De plus, on ne permet pas à l’enfant d’obtenir une élévation
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active du membre oscillant. On l’entraînerait passivement sans que le patient en
est conscience et c’est l’opposé de la physiologie de la marche.
Passage de décubitus à assis par redressement latéral par appui sur
un membre supérieur :
L’enfant est en décubitus dorsal. Un nourrisson et un enfant IMC n’ont pas
suffisamment d’abdominaux pour pouvoir se redresser avec le tronc, ils doivent donc
passer sur le côté. On va apprendre à notre patient comment s’y prendre car ils ne
peuvent le trouver seul ayant les MS en chandelier.
Le MK se place sur le côté par rapport à l’enfant. On entraîne un abaissement du
membre supérieur le plus proche de nous en rotation interne, adduction.
Cela engendre un redressement de la tête. En poursuivant cet abaissement sur un arc
de cercle il y a prise d’appui sur l’épaule controlatérale puis sur le coude
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puis sur la main jusqu’à ce que l’enfant soit complètement redressé et puisse se
stabiliser en position assise.
Attention : on veillera toujours à procéder par l’abaissement du membre
supérieur, il ne faut pas tracter sur le bras et entraîner le redressement de façon
passive. En procédant ainsi, on aurait en effet tendance à renforcer le schéma
pathologique en chandelier.


03/11/2011
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