KINESITHERAPIE

L'instabilité rotulienne est une affection orthopédique fréquente dont l'origine est le plus souvent congénitale.

Elle est caractérisée par une position anormale de la rotule hors de la trochlée.Latérale ou le plus souvent médiale.

Elle est associée à un ensemble d'anomalies squelettiques fémorales et tibiales qui apparaissent précocement et s'aggravent au cours de la croissance.

La rotule est entièrement cartilagineuse à la naissance et donc invisible radiologiquement.

Son ossification est assez tardive.Elle ne commence à s'ossifier qu'à l'age de 4 ans chez le garçon et 3 ans chez la fille.

Sa forme radiologique définitive apparaît entre 8 et 10 ans.

La rotule est stabilisée par 3 éléments: Osseux, musculaire et capsulo-ligamentaire.

C'est la perturbation dans leur développement et/ou dans leur fonctionnement qui génère la luxation ou l'instabilité rotulienne.

1.La Dysplasie Trochléenne:

Le terme de Dysplasie définit le manque de profondeur de la trochlée.

Il s'agit d'un comblement progressif de la gorge Trochléenne.

La trochlée devient plate,voire même convexe par hyperplasie de son versant externe.

Cette Dysplasie est dite secondaire, c'est de loin la forme la plus fréquente.

L'analyse des anomalies rotuliennes est indissociable de la Dysplasie Trochléenne et on doit parler en fait de la Dysplasie fémoro-patellaire.

La rotule est classifiée selon l'importance relative de la facette externe par rapport à la facette interne.

Après avoir revu et comparé des populations témoins et pathologiques:

*Dans le plan horizontal, l'antéversions fémorale et la torsion tibiale externe sont considérées comme des facteurs favorisants de la luxation mais non déterminants.

*Dans le plan frontal, on note une plus grande population du genu valgum dans la population des instabilités rotuliennes.

Chez l'enfant l'antéversion fémorale et la torsion tibiale externe sont plus élevées chez les patients souffrant d'une luxation ou d'une instabilité rotulienne.

La laxité ligamentaire favorise le jeu anormal de la rotule.

Cette laxité est à l'origine de:

*l'hyper-rotation externe du genou.

*la laxité antero-postérieur.

Cette hyper-laxité peut être isolée soit associée à d'autres anomalies osseuses ou musculaire.

Le déséquilibre du muscle vaste externe avec le vaste interne explique ainsi la bascule rotulienne externe..

Il existe une relation entre la rétraction du quadriceps et la luxation de la rotule.

*la rétraction quadricipitale est globale et la rotule en position haute.

*la rétraction quadricipitale n'intéresse que le vaste externe et alors la rotule est tirée en dehors.

La dysplasie du quadriceps peut être acquise ou congénitale

La dysplasie quadricipitale est un manque de rotation interne de myotome, il s'agirait là d'une dysplasie quadricipitale d'origine congénitale.

Ceci dit, le muscle quadriceps rétracté n'aurait pas la possibilité de « tourner » avec le fémur.

Ainsi lorsque le défaut rotatoire du muscle quadriceps est maximal la luxation rotulienne est permanente ou habituelle.

Le terme de « luxation » :

Luxation incomplète ou subluxation

C'est une notion clinique qui traduit soit le symptôme fonctionnel ressentit par le malade soit le jeu anormal de la rotule.

Ces 2 termes de « luxation » et « instabilité » ne sont pas obligatoirement liés.

Si la luxation et la subluxation sont permanentes l'instabilité peut être absente.

En effet, une rotule à cheval sur le condyle externe peut être à la fois le témoin d'une instabilité et d'une subluxation, et à l'inverse être la position où le genoux trouve sa meilleure stabilité.

La luxation de la rotule La luxation

Permanente Habituelle Récidivente Traumatique

La luxation est dite irréductible c'est-à-dire qu'elle ne peut pas étre réduite manuellement.

Les troubles habituelles apparaissent avant l'age de 5 ans.

Chez le grand enfant,le diagnostic est: boiterie, l'infirmité du genou augmente avec la croissance.

La rotule se luxe chaque fois que le genou fléchit, sans entraîner une douleur.

L'évolution de la luxation habituelle peut se faire à la longue vers une luxation permanente.

Plus ou moins fréquente selon l'activité de l'enfant.

Il existe une course anormale de la rotule qui se recentre dans les premiers degrés de flexion du genou.

L'enfant se plaint d'une douleur et d'une sensation d'instabilité du genou.

Le traumatisme joue le rôle d'élément révélateur.

Les troubles qui lui font suite peuvent étre soit des épisodes de luxation à répétition ou une sensation d'instabilité.

L'examen clinique va mettre en évidence le signe de Smillie: La rotule peut être luxée manuellement de dedans en dehors par simple poussée digitale lors du passage de l'extension complète à la flexion du genou.

L'enfant se plaint d'une douleur et d'une instabilité rotulienne.

Objectivement, il n'y a jamais eu d'épisodes de luxation et surtout cliniquement le signe de Smillie.

Seul l'IRM permet de dire qu'il existe un certain degrés de Dysplasie fémoro-patellaire.

Avant l'age de 10 ans, une grande partie de l'articulation fémoro-patellaire est encore cartilagineuse.

Ainsi les critères de mesures radiologiques classiques sont insuffisants.

Ce bilan radiologique doit comporté une radiographie de face des 2 genoux, une radiographie de profil à 30° de flexion et une vue axiale de 30° de flexion

La recherche d'un éventuel épanchement intra-articulaire lorsqu'on voit l'enfant juste après un épisode de luxation.

Cet examen aurait l'avantage de visualiser une éventuelle fracture ostéochondrale de la trochlée et de la rotule.

Cet examen serait pris en défaut chez l'enfant car l'analyse des cartillages est difficile.

1.Traitement orthopédique:

L'immobilisation du genou par une genouillère amovible pendant 3 semaines est justifiée devant un premier épisode de luxation rotulienne d'apparence traumatique.

Une kinésithérapie active sera nécessaire.

Elle est justifiée dans 2 situations:

*soit après un geste chirurgical de réaxation du système extenseur.

Elle doit être douce et progressive avec récupération de flexion-extension du genou qui ne doit pas être limitée.

Renforcement des fibres basses du vaste interne par contraction isométrique du quadriceps en extension.

Proscrire tout ploythétrapie.

Il faut faire des postures d'étirements des muscles rétractés,tenseur du facia lata, vaste externe, droit antérieur et ischio-jambiers.

Une rééducation proprioceptive pour améliorer la vitesse de réponse musculaire.

Déconseillé: foot, rugby, hand-ball.

Conseillé: natation.

Les activités sportives doivent être reprises progressivement après une phase de rééducation.

Il est possible d'agir soit en proximal, soit sur la tache distale du ligament rotulien, soit en les associant.

-La libération externe de la rotule peut être réalisé par une section de l'aileron rotulien externe ou ténotomie du muscle vaste externe.

-La fixation interne de la rotule peut étre réalisée en rétablissant l'équilibre rompu entre les 2 muscles vastes.

-L'abaissement de la rotule peut être réalisé par un raccourcissement du ligament rotulien.On peut aussi allongé le tendant quadricipital.

-L'appui est autorisé en extension sous couvert d'une attelle amovible gardée 3 semaines.

-La rééducation est commencée 48h après l'intervention.

-Les activités sportives peuvent se faire au 3^ème mois postopératoire.

-70% des enfants ont un bon résultat fonctionnel.

La désinsertion du muscle quadriceps sur le fémur pour lutter contre son défaut rotatoire et pour permettre au quadriceps d'effectuer une rotation interne.

Il faut intervenir tôt par réaxation du système extenseur.

L'immobilisation dans une attelle pendant quelques semaines.

Rééducation douce et progressive commence dans les premiers jours après l'intervention.

La médialisation du ligament rotulien,son importance dépend de l' IRM.

Le traitement est surtout kinésithérapique.

Les luxations et instabilités rotuliennes chez l'enfant définissent un véritable cadre nosologique dont il faut faire une classification.

C'est l'IRM qui permettra de préciser l'importance des défauts anatomiques à corriger mais aussi d'en définir l'origine.