Arrêts cardio-circulatoires
Arrêts cardio-circulatoires
Définition et contexte
Le terme d’arrêt cardio-circulatoire s’applique aux situations au cours desquelles l’arrêt de la circulation a pour origine le cœur ou le système vasculaire et est responsable de troubles immédiats de la conscience, exposant à un risque vital en terme de minutes.
Il représente la plus extrême des urgences.
Les arrêts cardio-circulatoires ont la particularité de pouvoir être éventuellement curables par une intervention adaptée dans des délais très brefs.
En effet, depuis le début des années 60, avec la généralisation des manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire et de la défibrillation, l’arrêt cardio-circulatoire n’est plus considéré comme nécessairement irréversible.
Clinique
Sur le plan clinique, l’arrêt cardio-circulatoire est marqué par une perte brutale et complète de la conscience en rapport avec l’effondrement du débit cérébral.
Il est associé à l’arrêt de la respiration et à la disparition du pouls carotidien.
Ces 3 éléments : perte de conscience, absence de respiration spontanée et absence de pouls carotidien suffisent à considérer qu’un patient est en arrêt cardio-circulatoire et à débuter le processus de sauvetage appelé " chaîne de survie ".
Mécanismes
Les principaux mécanismes cardiaques des arrêts cardio-circulatoires sont
la fibrillation ventriculaire (de loin le plus fréquent),
la tachycardie ventriculaire,
l’asystolie (perte complète de toute activité électrique et mécanique ventriculaire) et
la bradycardie extrême.
dissociation électromécanique (perte complète de l’activité mécanique des ventricules qui conservent cependant une activité électrique),
rupture ventriculaire ou d’un gros vaisseau,
tamponnade aiguë,
obstruction mécanique au flux sanguin.
Mort biologique
En l’absence de toute intervention appropriée, l’arrêt cardio-circulatoire aboutit à la " mort biologique ".
La vitesse de progression vers cette mort biologique va dépendre du mécanisme en cause, de la nature de la maladie sous-jacente et des premiers secours.
Dans le cadre des fibrillations ventriculaires, la constitution de lésions cérébrales irréversibles se fait en 4-6 minutes et la mort biologique survient quelques minutes plus tard.
En revanche, les tachycardies ventriculaires soutenues ou les bradycardies extrêmes peuvent maintenir un flux cérébral suffisant pour éviter la destruction rapide du cerveau mais insuffisant pour maintenir la conscience et un pouls carotidien perceptible. En l’absence d’intervention, le rythme cardiaque évolue vers une fibrillation ventriculaire ou une asystolie.
Incidence
Les arrêts cardio-circulatoires représentent près de la moitié de tous les décès d’origine cardiaque.
L’incidence dans la population générale en est de 1 à 2 pour 1 000.
Chez les patients avec pathologie cardio-vasculaire, le risque d’arrêt cardio-circulatoire est plus élevé
On constate 2 pics d’âge privilégiés : de la naissance à 6 mois et la période 45-75 ans.
Facteurs favorisants
l’hérédité (QT long congénitaux, de cardiomyopathies hypertrophiques familiales).
Il existe une forte prédominance masculine ; les femmes bénéficient en effet au moins jusqu’à la ménopause d’une relative protection contre la maladie coronarienne.
Parmi les facteurs de risque coronariens, l’hypertension artérielle est un facteur de risque indépendant. L’hypercholestérolémie est un facteur de risque d’arrêt cardio-circulatoire mais pas indépendamment de la maladie coronarienne. Le tabagisme favorise également la mortalité subite. L’absence d’activité physique serait associée à un léger surcroît de risque. On a aussi évoqué des facteurs psychologiques (personnalité de type A) et sociaux (faible niveau socio-économique, contexte familial déséquilibré, isolement).
Sur un plan fonctionnel, la tolérance des symptômes et la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FE) sont des facteurs de risque importants. Pour la tolérance des symptômes (appelée aussi " classe fonctionnelle "), les patients dont les symptômes sont les plus mal tolérés (classe III et IV) ont un risque nettement plus élevé de décès, mais, paradoxalement, si le nombre absolu d’arrêt cardio-circulatoire est plus élevé, leur proportion au sein de la mortalité de toute cause est plus faible que pour les classes I-II. En ce qui concerne la fraction d’éjection, il existe une zone seuil 30-40 % qui marque la transition vers un risque très élevé de survenue d’arrêt cardio-circulatoire.
Les troubles du rythme ventriculaires (extrasystole le plus souvent) sont des marqueurs d’autant plus crédibles que le ventricule gauche est altéré et qu’ils sont fréquents et polymorphes.
En pratique, il faut retenir que n’importe qui peut faire un arrêt cardio-circulatoire, mais que la plupart des cas se concentrent dans des groupes de patients à haut risque.
Causes des arrêts cardio-circulatoires
La maladie coronarienne:
Elle représente 80 % des cas.Les autres causes:
Une longue liste d’autres pathologies se partagent les 20 % restant :
Anomalies coronaires en dehors de la maladie athéro-scléreuse (embolies, naissance anormale) sont exceptionnelles ;
Hypertrophie du VG quelle qu’en soit la cause ;
Cardiomyopathie hypertrophique et obstructive ;
Cardiomyopathie dilatée, insuffisance cardiaque quelle qu’en soit la cause ;
Maladies inflammatoires (myocardites) infiltratives, néoplasique ou tumorale, dégénératives du myocarde ;
Maladies valvulaires (rétrécissements aortiques opérés, prolapsus valvulaire mitral) ;
Cardiopathies congénitales (shunt G-D, syndrome d’Eisenmenger, tétralogies de Fallot et transposition des gros vaisseaux opérés) ;
Athlètes (exceptionnellement mais à grand impact médiatique). Révèle habituellement une cardiopathie hypertrophique ou une maladie coronaire ;
Fibrillations ventriculaires sur cœur apparemment sain. Dans ce contexte, toujours rechercher une prise médicamenteuse (psychotropes, antihistaminiques) ou des anomalies électrolytiques (hypokaliémie, hypocalcémie, hypomagnésémie) ;
Enfin, il existe des arrêts cardio-circulatoires d’origine vasculaire ou mécanique : embolie pulmonaire massive (cruorique, amniotique, d’air), rupture de l’aorte (dissection de l’aorte, rupture d’anévrisme), tamponnade aiguë ;
Certaines pathologies respiratoires aiguës peuvent simuler un arrêt cardio-circulatoire : obstruction alimentaire de la glotte, crise d’asthme aiguë.
Conduite à tenir
Quelle qu’en soit la cause, un arrêt cardio-circulatoire requiert une séquence de gestes élémentaires appelée chaîne de survie.
Cette démarche repose sur une observation : le facteur fondamental en terme de survie est le délai de réalisation d’un choc électrique externe.
Les seuls arrêts cardio-circulatoires réellement curables sont ceux dus à une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire.
Le traitement de ces troubles du rythme est le choc électrique externe. Plus ce choc électrique externe est réalisé tardivement, plus les lésions cérébrales seront importantes.
La " réanimation cardio-pulmonaire précoce " (RCP) a pour but de retarder les lésions cérébrales en attendant l’arrivée d’une équipe médicale ou paramédicale munie d’un défibrillateur.
C’est la raison pour laquelle la première action à mener après avoir identifié un arrêt cardio-circulatoire, c’est d’APPELER.
La chaîne de survie
La réanimation cardio-pulmonaire précoce
Si le patient est inconscient, sans respiration et que le pouls est absent, commencer les compressions thoraciques
Déterminer la bonne position des mains. Réaliser 15 compressions thoraciques externes à un rythme de 80 à 100 par minute. Compter " 1 et, 2 et, 3 et, 4 et, 5 et,6 et, 7 et, 8 et, 9 et, 10 et, 11 et, 12 et, 13 et, 14 et, 15 ".
Ouvrir les voies aériennes et réaliser deux respirations artificielles lentes (de 1,5 à 2 secondes chacune). Si ces deux insufflations sont impossibles, 1°) la tête est repositionnée, et la respiration artificielle est à nouveau entreprise, et 2°) en cas d'échec persistant, une désobstruction des voies aériennes est réalisée.
Réévaluer
Après quatre cycles de compressions-ventilations (rythme de 15 : 2), le sauveteur doit réévaluer l'état du patient, en cherchant l'apparition d'un pouls carotidien (pendant 3 à 5 secondes).
> S'il est absent, la RCP avec compressions thoraciques est reprise. Si le pouls est présent, le sauveteur doit rechercher la respiration. Si elle est présente, la respiration doit être précautionneusement surveillée.
> Si elle est absente, la respiration artificielle doit être réalisée au rythme de 10 à 12 par minute, alors que le pouls est surveillé attentivement.
> Si la RCP est poursuivie, le sauveteur doit s'arrêter et refaire une analyse à la recherche du pouls et d'une respiration spontanée toutes les 5 minutes. Le sauveteur ne doit jamais interrompre la RCP, sauf cas particulier.
Recommandations
La respiration artificielle
Le principal problème est la distension gastrique due à un excès des volumes insufflés et à une fréquence d'insufflation trop rapide, tout particulièrement chez les enfants. Cette distension peut être réduite en maintenant les voies aériennes ouvertes et en limitant les volumes d'insufflation pour que le thorax se soulève juste correctement. Le meilleur moyen d'y arriver est de pratiquer une respiration artificielle lente.
Les compressions thoraciques
Il faut obéir scrupuleusement aux recommandations en ce qui concerne les techniques de compressions thoraciques. L'absence de pouls doit être affirmée avant de commencer les massages. Même correctement réalisées, les compressions thoraciques peuvent entraîner des fractures de côtes chez certains patients.
Comment se faire remplacer ?
L'interruption est mise à profit pour réévaluer le pouls et la respiration avant de poursuivre la RCP. La fréquence des compressions pour la RCP à deux sauveteurs est de 80 à 100 par minute. Le rythme compression - ventilation est de 5 : 1 avec une pause pour la ventilation (insufflation) de 1,5 à 2 secondes. L'expiration se déroulera pendant la compression.
Le choc électrique externe
Le choc électrique externe et sa précocité sont les facteurs pronostiques majeurs des arrêts cardiaques dus à une fibrillation ventriculaire.
Régler la quantité d'énergie requise
La défibrillation n'est possible qu'en sélectionnant un niveau d'énergie approprié, lui-même capable de générer le courant transmyocardique adéquat. L'énergie recommandée pour la première tentative de défibrillation est de 200 joules. Le niveau d'énergie pour le deuxième choc doit être situé entre 200 et 300 joules. Si la fibrillation ventriculaire persiste après les deux premiers chocs, on doit délivrer immédiatement un troisième choc de 360 joules. Si, après réduction initiale, la fibrillation ventriculaire récidive à court terme, on doit délivrer à nouveau un choc électrique au niveau d'énergie qui a été initialement efficace. Les énergies doivent être augmentées uniquement en cas d'inefficacité du choc précédent.
En cas d'échec des trois premiers chocs administrés rapidement, on doit continuer la RCP, mettre en place une voie d'abord intraveineuse, injecter l'adrénaline, ventiler ou continuer de ventiler le malade et enfin faire à nouveau une tentative de défibrillation.
Pour diminuer l'impédance transthoracique, on doit toujours appuyer fermement sur les palettes en ayant recours à un gel (ou une crème) ou à des compresses imprégnées de sérum salé entre les palettes et le thorax. Utiliser des palettes "à nu" sans produit de contact entre les palettes et le thorax augmente considérablement l'impédance transthoracique et diminue l’efficacité du choc.
Réaliser le choc électrique
Une palette est placée à droite de la partie supérieure du sternum sous la clavicule et l'autre à gauche du mamelon sur la ligne axillaire moyenne.
Place du coup de poing sternal dans la RCP
Dans 11 à 25 % des cas, un coup de poing sternal est efficace pour réduire une tachycardie ventriculaire. On a aussi décrit des coups de poing sternaux qui ont dégradé des tachycardies ventriculaires en asystolie, en fibrillation ventriculaire ou en dissociation électromécanique. Aussi doit-il être proscrit chez un patient dont le pouls est perceptible.
En raison de la rapidité et de la facilité de mise en œuvre du coup de poing sternal, ce dernier peut être considéré comme une technique d'appoint.
Pronostic
Le pronostic des arrêts cardio-circulatoires reste catastrophique.
Sur 100 patients pris en charge, 30 pourront être conduits vers l’hôpital et seulement une vingtaine sera encore vivante à l’arrivée.
Sur ces 20 patients, entre 2 et 6 sortiront vivants sans séquelles ou avec des séquelles neurologiques minimes.
Pour améliorer ces chiffres dramatiques, il faut progresser selon 2 axes : la prévention primaire de la maladie coronarienne et l’amélioration de la prise en charge précoce des arrêts cardio-circulatoires par l’éducation de la population (formation à la chaîne de survie et généralisation des défibrillateurs automatiques ou semi-automatiques).
Conclusion
L’arrêt cardio-circulatoire est une urgence vitale. Il affecte plus particulièrement mais non exclusivement les patients avec cardiopathie.
Son traitement repose sur une reconnaissance précise et rapide de sa réalité et sur la mise en œuvre de manœuvres de réanimation actuellement bien codifiées.
Après appel de secours médicalisés et mise en œuvre de la réanimation cardio-pulmonaire précoce, le geste qui sauve est le plus fréquemment la délivrance d’un choc électrique externe.
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