KINESITHERAPIE

DEFINITION:

Les lombalgies communes sont les manifestations douloureuses en rapport avec une atteinte dégénérative de la colonne lombaire.
Les sciatiques sont les manifestations douloureuses traduisant l'agression des racines L5 ou S1. Dans la sciatique commune, cette agression est déterminée par les 2 derniers disques lombaires.

INTERET:

Il s'agit de pathologies très fréquentes et pouvant se manifester à tout âge. Leur fréquence ne doit pas faire négliger une prise en charge longue et adaptée, ceci afin d'éviter les récidives.

LES LOMBALGIES:

Elles se voient dans les 2 sexes plus souvent chez l'homme, entre 25 et 60ans et sont favorisées par le surmenage physique, l'obésité, des troubles statiques ou un traumatisme. Dans tous les cas, l'état général est conservé.

1) Le lumbago ou lombalgie aiguë:

Signes fonctionnels: Le début est souvent brusque après un effort de soulèvement ou un faux mouvement. Il s'agit d'une vive douleur de la région lombaire inférieure parfois associée à un craquement et un blocage douloureux. Ailleurs, le début est plus progressif.

Lors de la consultation, le patient se plaint de douleurs vives de la région lombaire avec impotence fonctionnelle variable. Une irradiation dans les fesses habituellement unilatérale et une exacerbation au moindre effort sont notées.

Signes physiques: L'examen met en évidence:

- des points douloureux au niveau des derniers disques avec éventuellement signe de la 'sonnette'
- une contracture musculaire paralombaire prédominant le plus souvent d'un côté
- une attitude antalgique avec de face, inclinaison d'un côté, et de profil, rectitude de la colonne avec disparition de la lordose physiologique, empêchant les mouvements de la colonne.

2) Les lombalgies chroniques:

Signes fonctionnels: Elles sont souvent le fait d'une dégénérescencediscale mais peuvent aussi révéler une arthrose postérieure isolée ou associée. Les irradiations atypiques sont fréquentes (sacrum, fesses, région inguinale...).

Ce sont des douleurs de type mécanique, maximales au réveil et cédant après un dérouillage court. Elles apparaissent à l'effort et diminuent au repos. Le retentissement psychologique de l'affection est à prendre en compte.

Signes physiques: L'examen est plus pauvre ne montrant que des points douloureux et une raideur mise en évidence par une diminution de l'amplitude des mouvements de la colonne dans les diverses directions (indice de Schoeber et distance doigt-sol).

Dans tous les cas, il faut rechercher les signes en faveur d'unearthrose postérieure qui sont:

- une hyperlordose
- un déclenchement électif de la douleur lors de l'hyperextension du rachis et sa disparition lors de la flexion
- une douleur lors de la pression des articulations interapophysairespostérieures (1 travers de doigts en dehors de la ligne des épineuses).

3) Les radiographies de la colonne:

Dans la plupart des cas, elles ne sont pas obligatoires étant donné le caractère bénin de l'affection. Dans de nombreux cas cependant, la chronicité des troubles impose leur pratique pour éliminer une autre pathologie parfois grave. Il faut connaître les artefacts dus à la positionantalgique, pseudo-pincement et inflexion latérale principalement. Physiologiquement, les hauteurs des disques respectent l'ordre suivant:

L4L5>L3L4>L5S1. Les signes d'arthrose sont:

Des radiographies normales en début de dégénérescence sans traduction radiologique.

Des altérations discales, pincement ou bâillement de l'interligne articulaire avec parfois spondylolisthésis de la vertèbre sus-jacente.

Des signes d'arthrose antérieure localisés ou diffus, avec condensation osseuse marginale et ostéophytose. L'arthrose postérieure est recherchée en cas d'hyperlordose ou de lombalgie chez la femme après la ménopause: condensation et hypertrophie avec débord latéral des massifs articulaires postérieurs. L'arthrose peut favoriser le glissement des vertèbres entre elles.

Dans tous les cas, il convient de se méfier de la très grande fréquence de l'arthrose vertébrale après 50ans d'ailleurs souvent latente. On ne rapportera la symptomatologie actuelle à l'arthrose qu'après s'être assuré de l'absence d'autres causes.

Les troubles statiques de la colonne peuvent favoriser les lombalgies:scoliose, hyperlordose, anomalies transitionnelles (sacralisation de L5, lombalisation de S1), spondylolisthésis, séquelles d'épiphysite de croissance (hernie intra-spongieuse).

La névralgie sciatique commune:

C'est la conséquence d'un conflit disco-radiculaire au niveau du défilé interdisco-apophysaire L4L5 pour la racine L5, ou L5S1 pour la racine S1. L'agresseur est lasaillie postéro-latérale du disque par une simple protrusion discale, ou une herniedu nucleus pulposus extériorisée, non-extériorisée ou même exclue. La victime est la racine nerveuse qui est alors l'objet d'une inflammation.

La sciatique survient dans des conditions similaires à celles de la lombalgie aiguë mais les fréquents antécédents lombalgiques sont à prendre en compte.

1) Clinique:

a) Signes fonctionnels

Le début se fait souvent en 2 temps: lombalgie puis sciatique
A la phase d'état, un lumbago souvent latéralisé du côté de la sciatique est présent
Aux membres inférieurs, la douleur sciatique est une douleur variable souvent lancinantes, parfois très intenses. Lui sont fréquemment associées des paresthésies dans le territoire neurologique concerné. Le siège de la douleur varie selon la racine atteinte:

* L5: fesse, face postéroexterne de la cuisse, face antéroexterne de la jambe, dos du pied jusqu'au gros orteil

* S1: fesse, face postérieure de la cuisse, mollet, talon, plante et bord externe du pied

La douleur est mécanique, aggravée par la position debout, la marche, les efforts. Elle est atténuée par le repos en décubitus. Le déclenchement lors de la toux, les éternuements, le rire et la défécation sont évocateurs d'une hernie discale.

b) Signes physiques

Les signes d'examen de la colonne lombaire sont les mêmes que ceux du lumbago. L'inflexion latérale de la colonne peut être homo- ou controlatérale. Le signe de la sonnette peut être présent.

Aux membres inférieurs, on peut retrouver les points de Valleix le long du trajet du sciatique dont l'intérêt est limité.

Le signe de Lasègue est lui capital: il s'agit d'une douleur sciatique provoquée par l'élévation du membre atteint, le sujet étant en décubitusdorsal. Plus l'angle d'élévation est petit, plus la sciatique est intense. Au-delà de 80°, il n'a aucune valeur en particulier chez le patient aux antécédents de lombalgie ou de sciatique. Un Lasègue controlatéral est prédictif d'une mauvaise réponse thérapeutique.

Les signes déficitaires sont habituellement peu importants. Il peut s'agir d'une atrophie musculaire dans les formes sévères et prolongées, d'une hypoesthésie dans le territoire concerné, d'une abolition de l'achiléen concomitante à une atteinte de la racineS1. Des troubles moteurs plus rares et à rechercher systématiquement:

- En cas d'atteinte de la racine L5, c'est le signe du talon traduisant une difficulté de la flexion dorsale du pied et un déficit de l'extension du gros orteil

- En cas d'atteinte de la racine S1, c'est le signe de la pointe par déficit du triceps sural

L'examen général doit être complet, comportant notamment untouché rectal, touché vaginal et un examen neurologique: il se révèle normal dans la sciatique commune.

2) La biologie et les radiographies:

La biologie n'apporte rien mais a le mérite d'éliminer d'autres affections par une normalité des paramètres de l'inflammation.

Les radiographies ont les mêmes objectifs que celles du lombalgique: montrer d'éventuels signes d'arthrose et troubles statiques, éliminer une autre pathologie de la région lombaire et sacro-iliaque.

Ces examens sont d'indication plus large chez le sujet âgé.

3) Les moyens d'imagerie sophistiqués:

Leur pratique est justifiée par un diagnostic hésitant à incriminer une simple hernie discale à l'origine des troubles, ou une indication d'intervention curatrice qui demande un diagnostic anatomique précis.

a) L'imagerie en coupes

Le scanner est actuellement la technique la plus utilisée. Il met en évidence le débord discal, régulier et diffus, ou la hernie, localisée et asymétrique, sa taille et sa situation précise, les éventuelles lésions associées (arthrose, canal lombaire étroit). Ses limites sont représentées par les protrusions intermittentes qui ne peuvent être mises en évidence qu'en orthostatisme, et la présence d'une hernie discale chez 1/5 des patients, totalement asymptomatique.

L'Imagerie par résonnance magnétique permet une excellente visualisation des lésions mais sa pratique est actuellement limitée par son prix et le nombre restreint d'appareils.

b) Les autres moyens

La saccoradiculographie est un geste agressif mais l'avènement des produits hydrosolubles a amélioré sa tolérance. C'est le seul examen qui actuellement visualise directement le conflit pathologique.

Il permet une vue d'ensemble du rachis et est d'un apport inestimable dans les hernies intermittentes, dans le canal lombaire étroit et dans les atteintes radiculaires multiples. C'est donc un examen de 3°intention après les radiographies et le scanner.

La discographie est pratiquée si une chimionucléolyse est prévue afin de détecter l'absence de fuite, condition indispensable à sa réalisation.

LES FORMES CLINIQUES:

Selon l'âge, le tableau diffère:

En dehors de la symptomatologie différente selon le niveau atteint et l'âge du patient, il peut s'agir d'une sciatique tronquée dans laquelle il faut éliminer une atteinte sacro-iliaque ou des articulationsinterapophysaires postérieures, car elle est le plus souvent supérieure. La sciatique bilatérale vraie est le fait d'une volumineuse hernie médiane. Elle ne doit pas être confondue avec une sciatique à bascule.

La sciatiquehyperalgique est caractérisée par une douleur intolérable ne cédant pas aux thérapeutiques habituelles. La sciatique paralysanteest observée dans 1%des cas. C'est une paralysie post-algiquequi survient souvent après une sciatique L5et laisse des séquelles dans 1/3 des cas. Uneclaudicationintermittente non seulement douloureuse mais aussi accompagnée de troubles sensitivo-moteurs est sous la dépendance d'une protrusion discale intermittente se manifestant à la marche.

Un canal lombaire étroit ou secondairement rétréci par uneostéophytose surtout postérieure est en cause. Le tableau peut aussi être une sciatique sans Lasègue ni impulsivité à la toux. Le rétrécissement est objectivé par le scanner et l'Imagerie par résonnance magnétique. La disparition rapide des signes lombaires est en faveur d'une hernie exclue. Un syndrome de la queue de cheval peut se voir par atteinte des racines hautes et surtout basses (S2, 3 et 4) avec anesthésie en selle et troubles sphinctériens. Elle mérite d'être reconnue car elle nécessite un traitement chirurgical précoce.

DIAGNOSTIC DE GRAVITE:

La gravité de l'affection est décrite dans les formes cliniques de la sciatique commune: sciatique paralysante et syndrome de la queue de cheval principalement qui appellent une décompression chirurgicale.

Dans les sciatiques symptomatiques, c'est l'affection en cause qui détermine la gravité de la sciatique.

DIAGNOSTIC différentiel:

Il se pose avec les autres douleurs lombaires basses, les autres causes de douleurs des membres inférieurs, les névralgies des membres inférieurs et les sciatiques symptomatiques:

1) Les autres causes de douleurs lombaires basses

Ce peut être des douleurs viscérales projetées d'origine rénale, digestive ou gynécologique, des douleurs neurologiques, ou desdouleurs ostéo-articulaires (cancer primaire ou secondaire, myélome, Paget, fracture ou tassement vertébral, spondylodiscite tuberculeuse ou non, spondylarthrite ankylosante...)

2) Les autres causes de douleurs des membres inférieurs

Il faut éliminer une algie d'origine vasculaire, une douleur decoxarthrose, ou d'une sacro-iliite et ses irradiations fessières.

3) Les autres névralgies des membres inférieurs

On distingue par ordre de fréquence:

* La névralgie crurale, plus rare, se manifeste plus tardivement et se traduit par une douleur de la face antérieure de la cuisse irradiant parfois à la face antérointerne de la jambe. Elle est réveillée par l'extension de la cuisse genou fléchi (signe du crural). Elle peut s'accompagner d'uneatrophie du quadriceps, d'une hypoesthésie dans le territoire atteint et d'une abolition du réflexe rotulien. Il s'agit d'une atteinte radiculaire L2, L3 ou L4.

* La névralgie fémoro-cutanée (ou méralgie paresthésique) se traduit par des troubles sensitifs variés et douloureux de la face antéroexterne de la cuisse. C'est une atteinte de la racine L1 ou L2.

* La névralgie obturatrice se manifeste par des douleurs de la face interne de la cuisse et traduit une compression pelvienne.

4) Les sciatiques symptomatiques

C'est la plus grande cause d'erreur. On y pense si:

- les signes débordent des territoires L5 ou S1
- s'il existe des phénomènes hyperalgiques à recrudescence nocturne
- s'il existe des signes déficitaires sensitivo-moteurs importants
- si l'état général est atteint ou s'il existe une augmentation de la VS
- si le tableau s'aggrave en dépit du traitement

L'affection causale détermine une compression neurologique autre que discale. Les étiologies tumorales sont prédominantes faisant rechercher un cancer ostéophile (sein, prostate, rein, thyroïde, poumon) ou la localisation d'une hémopathie telle qu'un myélome ou une lymphome devant une imagerie évocatrice.

Les kystes articulaires postérieurs et le neurinome sont des étiologies plus rares. Les spondylodiscites à germes banals ou tuberculeuses peuvent aussi donner un tableau de sciatique.

EVOLUTION:

Dans le lumbago, la guérison est facilement obtenue en 5 à 15j. Parfois, l'évolution se fait vers la récidive des épisodes douloureux, la lombalgie chronique ou la névralgie sciatique ou crurale.

L'évolution deslombalgies chroniquesest capricieuse et se fait vers l'atténuation ou même sa disparition pendant des périodes variables, ou la récidive. Parfois, elle se fait vers l'augmentation progressive conduisant à une véritable infirmité.

Les lombalgies sont une pathologie bénigne mais dans un certain nombre de cas, elle peut conduire à de véritables problèmes sociaux surtout chez le travailleur manuel.

L'évolution d'une sciatique commune est variable elle aussi. Elle dépend de l'évolution des 2 éléments distincts déterminant la pathogénie de la sciatique, la hernie ou la protrusion discale et l'inflammation de la racine nerveuse.

TRAITEMENT:

1) Buts

Agir sur la composante mécanique et inflammatoire à l'origine de la sciatique, et lutter contre la douleur et la contracture.

2) Moyens

Les thérapeutiques à visée mécanique: repos, manipulations vertébrales.

Les traitement antalgiques et Anti-inflammatoires non stéroidiens comprenant les infiltrations médicamenteuses.

Les moyens physiothérapiques.

- En dernier lieu, la chirurgie qui peut être une résection interlamaire de la hernie ou une chimionucléolyse à la papaïne après repérage pardiscographie.

3) Indications

a) Dans les lombalgies

L'arrêt de travail avec repos strict au lit sur plan dur est de mise. On peut même mettre le patient en position de surrepos (genoux et nuque sur des oreillers). Antalgiques, Anti-inflammatoires non stéroidiens et décontracturants sont prescrits. Les massages locaux et l'application de chaleur locale peuvent être utiles.

Dans les cas les plus graves, une manipulation prudente après élimination des contre-indications par une radio et une infiltration de corticoïdes dans l'espace épidural peuvent être faites.

Dans les lombalgies chroniques, le traitement est chronique et fait appel à des règles hygiéniques éliminant le surmenage lombaire, à larééducation lombaire le plus souvent en correction de lordose avec pratique d'une gymnastique quotidienne par la suite. Le traitement antalgique, antiarthrosique et les cures thermales sont affaire de cas.

b) Dans la sciatique

Dans la sciatique mineure, le traitement est identique à celui d'une lombalgie aiguë.

Dans les cas plus graves ou à évolution prolongée, un traitementrhumatologique est recommandé avec infiltrations de corticoïdes, manipulations vertébrales douces ou tractions sur table, massages antalgiques et décontracturants.

Dans la sciatique hyperalgique, on fait appel aux antalgiques majeurs voire les corticoïdes. Une indication opératoire peut parfois être posée en cas de persistance de l’algie malgrès un traitement bien conduit.

Dans la sciatique paralysante vue précocement, l'intervention chirurgicale peut être décidée en cas de paralysie franche intéressant plusieurs racines.

En cas de simple parésie ou de forme vue tardivement, les résultats du traitement médical conditionnent la décision d'intervention. Les formes récidivantes et la sciatique du sujet jeune sont les arguments pour un traitement radical.

La chirurgie est donc indiquée dans les sciatiques paralysantes, les syndromes de la queue de cheval, les formes récidivantes, rebelles ethyperalgiques. La seule indication de la chimionucléolyse est la hernie discale résistante au traitement médical, chez un sujet motivé avec une bonne concordance clinico-radiologique.

4) Résultats

Les résultats peuvent être précocement ou tardivement bons mais une indication chirurgicale n'intervient qu'après l'échec d'un traitement médical bien conduit de 3mois.

La chimionucléolyse et la chirurgie donnent 70% de bons résultats. Dans le premier cas, la rééducation doit intervenir précocement, plus tardivement dans le 2°cas. Le résultat d'une nucléolyse n'est définitif qu'après un mois de recul.

5) Surveillance

La surveillance est surtout clinique. Les examens d'imagerie sont faits en cas de suspicion de sciatique symptomatique ou en cas de non-amélioration au-delà de 1 à 2 mois.

A la guérison, il faut respecter les règles hygiéniques suivantes:

- éviter tout effort violent mettent en jeu la colonne lombaire,

- porter un lombostat à la reprise du travail, surtout s'il s'agit d'un travail en force, et lors de longs trajets en voiture,

- faire de la gymnastique de rééducation lombaire après une mise en train kinésithérapique.

En cas d’immobilisation prolongée, une prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique doit être réalisée à l’aide de traitement anticoagulant (héparine de bas poids moléculaire en particulier).

CONCLUSION:

Une sciatique est une affection courante en pratique de ville. Si elle ne doit pas donner lieu à une débauche d'examens radiologiques dans sa forme commune, il faut en revanche savoir suspecter une origine autre que discale.

Le traitement de la forme commune est stéréotypé et l'on ne doit en sortir qu'en cas de signe de gravité indiquant une intervention.