KINESITHERAPIE

PARTICULARITÉS CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT

Il est important de ne pas considérer l’enfant comme un adulte en miniature. En effet, la traumatologie de l’enfant et de l’adolescent présente des spécificités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques.

Les tendinites sont rares, de même que les entorses.

Les zones de croissance présentent cependant une fragilité particulière, et il est important de ne pas méconnaître une lésion d’un cartilage de conjugaison, d’où l’intérêt de faire un bilan radiologique systématique.

SPÉCIFICITÉS DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR

1. La croissance :

Elle est à l’origine de l’existence de zones de fragilité.

La puberté représente une période particulièrement délicate vue l’accélération de la croissance qui s’y produit. Celle-ci intéresse surtout le tronc, touchant notamment le rachis, alors que les membres n’ont pas de pic pubertaire, et gardent une vitesse de croissance constante.

2. L’os de l’enfant :

Le périoste est très épais chez l’enfant, ce qui explique que les fractures sont rarement déplacées et consolident rapidement en général, sous simple traitement orthopédique.

 Le cartilage de croissance représente quant à lui un point faible, et ses lésions peuvent retentir sur la croissance avec un risque d’inégalité de longueur des membres ou une déviation axiale en cas de soudure partielle du cartilage.

Les lésions cartilagineuses sont de diagnostic difficile étant donnée sa radio-transparence.

3. Les ligaments :

Leur laxité est supérieure à celle de l’adulte, et ils sont par ailleurs plus solides que le cartilage de croissance, ce qui explique la rareté des entorses graves.

4. Les tendons :

Ils sont plus solides que chez l’adulte, ce qui explique qu’ils arrachent souvent leurs attaches osseuses.

Par ailleurs, on ne trouve pas de pathologie dégénérative des tendons chez l’enfant. Les tendinites vraies sont donc exceptionnelles, et se voient surtout chez l’adolescent.

SPÉCIFICITÉS DES LESIONS TRAUMATIQUES

1. Les tendinites :

Elles ne concernent que l’adolescent, et sont dues à un surmenage. Elles nécessitent donc une simple réduction de l’activité.

2. Les entorses :

Elles sont rares et surviennent surtout chez l’adolescent. Il faut se méfier d’une lésion associée du cartilage de croissance, comme par exemple au niveau du genou où la rupture du ligament croisé antéro-externe est en fait une désinsertion avec arrachement des épines tibiales.

3. Les luxations :

Elles sont rares et concernent l’épaule et le coude chez l’adolescent.

Les luxations et subluxations de la rotule sont fréquentes chez la jeune fille hyperlaxe.

4. Les fractures :

Elles sont rarement déplacées, et l’on distingue 4 types spécifiques à l’enfant :

• En bois vert
• En motte de beurre métaphysaire
• Fissuration simple
• Plastique (simple déformation)

5. Les décollements épiphysaires :

Ils sont caractérisés par l’existence de traits de fracture intéressant le cartilage de croissance. La classification de Salter et Harris (fig.2) permet d’en distinguer 5 types selon la gravité (et la fréquence) :

• Type I : décollement épiphysaire complet sans atteinte de la couche basale, considéré comme bénin (15% des cas).
• Type II : décollement épiphysaire avec trait de fracture métaphysaire, de gravité modérée (75% des cas).
• Type III : trait de fracture épiphysaire. Il s’agit de cas graves (5%).
• Type IV : trait de fracture épiphysaire se prolongeant dans le cartilage et la métaphyse. Très grave(4% des cas).
• Type V : tassement de la couche basale, de gravité redoutable (1%) 
5. Les fractures diaphysaires :

Sont souvent traitées orthopédiquement, et ce d’autant que l’enfant est jeune et que le trait de fracture est près du cartilage de croissance.

Les durées d’immobilisation des fractures dépendent du siège de la fracture, de son type, et des spécificités propres de l’enfant atteint. Elles sont généralement plus courtes que pour l’adulte.

7. Les traumatismes crâniens :

On retrouve moins souvent que chez l’adulte un contexte de polytraumatisme.

Les traumatismes crâniens de l’enfant sont fréquents et nécessitent une surveillance hospitalière systématique en cas de perte de connaissance.

8. Les lésions des zones de croissance : épiphyses et apophyses

Des lésions spécifiques de ces zones peuvent survenir, en dehors des fractures, et suite aux tractions musculaires répétées :

• Les arrachements apophysaires sont des accidents de type aigu survenant suite à une traction brutale d’un muscle sur l’apophyse osseuse.
• Les ostéochondroses encore appelées ostéodystrophie de croissance ou apophysite ou épiphysite de croissance. Ces pathologies du cartilage de croissance touchent particulièrement les membres inférieurs soumis à des microtraumatismes répétés. La physiopathologie de ces dystrophies est encore mal connue (il pourrait s’agir de troubles vasculaires).La clinique quant à elle se résume à un syndrome inflammatoire.

TRAUMATOLOGIE DES MEMBRES SUPERIEURS

1. L’épaule :
• Les fractures de la clavicule et du col huméral sont fréquentes en raison des chutes.
• Il n’y a pas de luxation de l’épaule chez l’enfant mais on voit des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus qui sont des fractures décollement épiphysaire.
• La clavicule est quant à elle particulièrement fragile et exposée ; les fractures de son tiers moyen sont fréquentes : c’est le tableau d’une impotence fonctionnelle du membre supérieur, et il s’agit le plus souvent d’une fracture en bois vert, avec une angulation supérieure peu déplacée, qui consolide rapidement au moyen d’une contention souple en « cavalier ».
2. Le coude :

Les traumatismes du coude sont rencontrés dans les sport de contact et la gymnastique.

Les atteintes fracturaires sont en général secondaires à un traumatisme indirect (chute sur la main).

• Fractures supra-condyliennes : sont les plus fréquentes, et se voient entre 5 et 10 ans. Elles peuvent se compliquer de compressions vasculaires lorsqu’elles sont très déplacées, et seules les fractures non déplacées peuvent bénéficier d’un traitement orthopédique par attelle brachio-antébrachio-palmaire pendant 3 semaines 
• Fractures du condyle externe : se voient de 3 à 12 ans. Il s’agit de fractures articulaires qui emportent la gorge externe de la trochlée (décollement épiphysaire de type IV). Les clichés de trois-quarts permettent de mieux apprécier le déplacement, et le risque de déplacement secondaire et de pseudarthrose n’est pas négligeable.
• Fractures de l’épitrochlée : se voient de 9 à 14 ans. Ce n’est que dans le cas où elles sont peu ou pas déplacées qu’elles pourront être immobilisées sans réduction.
• Pronation douloureuse : se voit jusqu’à l’âge de deux ans. Il s’agit d’une sub-luxation de la tête radiale suite à une traction du membre supérieur de l’enfant, le plus souvent par une personne qui lui tien la main.L’enfant refuse de bouger le coude et tient son avant-bras en pronation. La réduction se fait par une supination et une flexion complète du coude.
• Luxation du coude : se voit chez l’adolescent. Elle se réduit souvent très facilement et guérit sans séquelles après trois semaines d’immobilisation en écharpe. Chez l’enfant elles sont rares et souvent associées à une fracture.
2. Les phalanges distales des doigts :

A l’inverse de l’adulte, un bon nombre de ces écrasements dorsaux s’accompagne de lésions justifiant un bilan et une réparation par le chirurgien (décollement épiphysaire type I ; atteinte du lit unguéal). Dans les cas où seul l’ongle a été désinséré, avec une atteinte cutanée modérée, l’interne peut faire une réparation en refixant l ‘ongle par deux points transunguéaux et en suturant les bords latéraux de la pulpe.

TRAUMATOLOGIE DU BASSIN

On est principalement confrontés aux arrachements apophysaires.

Les muscles s’insèrent sur des noyaux apophysaires secondaires qui se soudent tardivement.

Ces apophyses sont le siège d’arrachement se traduisant par une avulsion partielle ou totale.

Ces arrachements sont dus à une contraction musculaire brutale qui va arracher son insertion tendineuse, emportant l’apophyse.

Le plus fréquent est l’arrachement de l’épine iliaque antéro-supérieure (muscles couturier et tenseur du fascia lata ), mais aussi celui de l’épine iliaque antéro-inférieure (muscle droit antérieur).

Cliniquement, le patient se plaint d’une douleur brutale avec impotence fonctionnelle immédiate, au décours d’un effort.

On peut retrouver une douleur exquise au testing  musculaire, permettant d’identifier le muscle en cause.

Les radiographies font le diagnostic et guident la thérapeutique.

Un petit décollement nécessitera une mise en décharge avec cannes, alors qu’en cas de gros arrachement un vissage peut s’avérer nécessaire.

TRAUMATOLOGIE DE LA HANCHE

Les lésions de la hanche chez l’enfant se traduisent par une boiterie et parfois par une gonalgie.

Elles sont souvent révélées par la pratique du sport.

1. L’épiphysiolyse :

Il s’agit d’une fragilisation du cartilage pouvant aboutir à la séparation de la tête et du col fémoral.

C’est une véritable urgence, qui survient le plus souvent en période pré-pubertaire.

Le début est aigu ou progressif. Des clichés de profil comparatif permettent de détecter le glissement de la tête fémorale par rapport au côté opposé. Les formes bilatérales sont assez fréquentes.

Il faut procéder à une mise en décharge immédiate et prolongée de 3 à 6 mois. En cas de glissement important il faut fixer la tête chirurgicalement.

Le pronostic est très bon si le traitement est précoce.

2. L’ostéochondrite : maladie de Legg-Calvé-Perthes

Il s’agit d’une souffrance vasculaire aboutissant à la nécrose du noyau céphalique.

Elle survient avant 10 ans.

Les radiographies sont souvent normales au début. Elles montrent ensuite une ostéoporose métaphysaire avec irrégularité de la tête fémorale.

La guérison est complète si le repos est respecté suffisamment longtemps.

TRAUMATOLOGIE DU GENOU

1. La maladie d’Osgood-Schlatter :

La plus fréquente des ostéochondroses. Elle se voit surtout chez le garçon de 12 à 15 ans à la suite d’un surmenage de l’appareil extenseur.

Elle se traduit par des douleurs à la face antérieure du tibia.

On trouve à l’examen une déformation de la tubérosité tibiale antérieure, uni ou bilatérale, douloureuse, et à la radiographie une condensation et une fragmentation du noyau avec épaississement  du tendon rotulien.

Le traitement est basé sur le repos, les AINS, et la rééducation.

2. La maladie de Sinding-Larsen et Johansson :

C’est une ostéochondrite de la pointe de la rotule qui se traduit par une douleur de la pointe de la rotule. Les radiographies montrent des images de fragmentation et le traitement est le même.

3. Lésions ligamentaires graves :

En particulier après l’âge de 10 ans.

Il faut y penser à chaque fois qu’il existe un mécanisme évocateur ( valgus, rotation) ou une hémarthrose.

Les arguments du diagnostic de gravité sont rassemblés à partir des données de l’examen clinique et parfois des clichés radiologiques ( fracture d’une épine tibiale).

4.   Lésions traumatiques de l’appareil extenseur :

Surtout à l’adolescence.

On les évoquera de parti pris chez le garçon devant un mécanisme indirect (mise en tension brutale) : fracture-arrachement de la pointe de la rotule ou de la tubérosité antérieure du tibia.

On y pensera surtout chez la fille devant un dérobement, une hémarthrose, un accident de luxation ou de subluxation externe de la rotule.

TRAUMATOLOGIE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

1. Les entorses de la cheville :

Elles sont fréquentes chez l’adolescent et nécessitent un bilan lésionnel précis afin d’éviter les séquelles.

En cas de rupture ligamentaire la chirurgie est préférable à un plâtre.

2. La maladie de Sever :

C’est une ostéochondrite du calcanéum qui survient lors de la pratique de sauts et d’impulsions chez les garçons de 8 à 10 ans.

L’examen décèle une tuméfaction douloureuse localisée au niveau du talon.

Les radiographies sont d’interprétation difficile et le traitement est basé sur le repos, le port d’une talonnette et les AINS.

3. Les décollements épiphysaires :

Ils sont très fréquents au niveau de l’extrémité inférieure du tibia et nécessitent souvent un traitement chirurgical.

TRAUMATOLOGIE DU RACHIS

1. La maladie de Scheuermann :

Elle touche l’adolescent et se manifeste par des douleurs au niveau du dos, son diagnostic repose sur l’âge, la cunéiformisation des vertèbres et l’irréductibilité des lésions.

Ce sont des sujets à surveiller attentivement, avec prescription d’une rééducation associée à de la natation ou un sport d’élongation non violent.

2. Spondylolysthésis :

Il s’agit d’un glissement de la vertèbre (L5 en général) dû à la spondylolyse des isthmes vertébraux.

Ces lésions sont dues à des fractures de fatigue de l’isthme vertébral favorisées par une hyperlordose.

Ces lésions sont rencontrées surtout chez les gymnastes et les contorsionnistes (mouvements d’hyperextension du rachis).

Le traitement dépend de la symptomatologie et du stade. Un malade asymptomatique ne nécessitera qu’une simple surveillance. En cas de douleur, il faut prescrire une rééducation avec port d’un lombostat.

La chirurgie est exceptionnelle (arthrodèse).

3. Hernie discale :

Elles sont rares et sont l’apanage de l’adolescent.

Le traitement est le même que chez l’adulte.

4. Scoliose :

Il faut particulièrement inciter les enfants atteints d’une scoliose, à la pratique d’un sport, sauf en cas de gibbosité importante.

Tout enfant atteint d’une scoliose doit bénéficier d’une surveillance étroite. Si le traitement orthopédique ne suffit pas, un traitement chirurgical peut s’avérer nécessaire.