KINESITHERAPIE

DEFINITION:

Rhumatisme inflammatoire chronique caractérisé par son association à un psoriasis.

INTERET:

C'est le 3°rhumatisme inflammatoire chronique. Il est caractérisé par uneassociation à un psoriasis et son aspect mixte, entre la polyarthrite rhumatoide et la spondylarthrite ankylosante qui peut occasionner des difficultés diagnostic en l'absence de psoriasis.

PHYSIOPATHOLOGIE:

L'homme est un peu plus fréquemment atteint (60%) et la fréquence de la maladie est aussi de 1/1000. L'âge de survenue est compris entre 30 et 50 ans.

Le rhumatisme psoriasique ne touche que 5% des psoriasiques.

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE:

1) Typiques

La maladie survient habituellement chez un patient atteint de psoriasis.

a) Signes fonctionnels

Le début peut revêtir 3 aspects:

- celui d'une mono- ou polyarthrite aiguë évoquant une goutte ou un rhumatisme articulaire aigue (30%)
- celui d'une polyarthrite subaiguë ou chronique telle que la polyarthrite rhumatoide (60%)
- celui d'une pelvispondylite comme la spondylarthrite ankylosante, cette forme étant plus rare que les autres.

A la phase d'état, le rhumatisme psoriasique se présente comme uneassociation variable de polyarthrite rhumatoide et de spondylarthrite ankylosante. Il existe des particularitéssémiologiques:

- polyarthrite rhumatoide: l'atteinte périphérique y est moins symétrique et les interphalangiennes distales sont plus précocement et plus fréquemment touchées que dans la polyarthrite rhumatoide. Par contre, les pieds sont moins touchés. La diffusion des lésions est moindre*.

- spondylarthrite ankylosante: La colonne cervicale postérieure est touchée plus fréquemment que dans la spondylarthrite ankylosante*

b) Signes généraux

L'état général, s'il est altéré, l'est de façon modérée.

c) Signes physiques

En dehors des signes articulaires, l'examen rapporte l'élément capital du diagnostic: la présence de lésions cutanées de psoriasis. Ce sont des éléments blanchâtres en tâches de bougie qui laissent apparaître une base hémorragique lorsqu'on essaie de les gratter (signe de la 'rosée sanglante')

Leurs localisations préférentielles sont les extrémités convexes (coudes, genoux et crâne) mais on peut les retrouver partout ailleurs. Les ongles aussi peuvent présenter des altérations unguéales dont les classiques lésions en 'dé à coudre'. Le psoriasis ne présente donc lui aucune particularité.

2) Atypiques

Certaines formes sont plus atypiques car reprenant simplement laprésentation périphérique de la polyarthrite rhumatoide ou axiale de la spondylarthrite ankylosante.

Dans 10% des cas, les manifestations articulaires peuvent précéder le psoriasis et il est alors pratiquement impossible de faire le diagnostic.

Les signes extra-articulaires, que ce soit les nodules rhumatoïdes (ou autre) ou l'iritis, sont peu fréquents.

DIAGNOSTIC POSITIF:

1) Clinique

L'association d'une atteinte articulaire inflammatoire chronique axiale ou périphérique est très suspecte de rhumatisme psoriasique (RP) dès que s'y associent les lésions cutanées caractéristiques.

Les difficultés sont maximales en leur absence et l'aide des particularités sémiologiques du RP est alors capitale. L'existence d'un antécédents familial de psoriasis doit attirer l'attention...

2) Biologie

* Un syndrome inflammatoire est présent, modéré
* Le liquide synovial est inflammatoire
* Les tests immunologiques classiquement effectués sont négatifs
* L'étude des groupages HLA met en évidence une corrélation entre l'antigène HLAB27 dans la moitié des cas dans la forme pelvi-rachidienne, et des antigènes HLAB13, B17 et B38 dans les formes périphériques.

3) Les signes radiologiques

* Au niveau des articulations périphériques, ils sont comparables à ceux observés dans la polyarthrite rhumatoide. On y note cependant des lésions de périostite et ostéolytiques plus fréquentes*.

* Rappelons les particularités cliniques retrouvées au niveau radiologique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

Nous avons déjà abordé les 2 principaux diagnostics différentiels: la polyarthrite rhumatoide et la spondylarthrite ankylosante.

Les diagnostics différentiels de ces affections sont aussi à prendre en compte.

FORMES CLINIQUES:

Des formes arthralgiques simples existent surtout au début. Ailleurs ce peut être une forme pseudo-goutteuse.

Les formes graves et mutilantes sont le fait d'une atteinte mixte sévère associé à un psoriasis diffus.

Il faut cependant noter que la très grande fréquence des formes frustes ou d'évolutivité modérée.

EVOLUTION:

Elle se fait sur le mode chronique émaillées de poussées aboutissant à des ankyloses et des déformations invalidantes.

Cependant tous les degrés sont possibles entre une forme bénigne et une forme grave.

Les rémissionsthérapeutiques sont plus complètes et plus durables que dans lapolyarthrite rhumatoide.

L'extinction de la maladie n'est pas rare.

TRAITEMENT:

1) Buts

Les buts du traitement sont identiques à ceux des autres rhumatismes inflammatoires chroniques.

Les lésions cutanées sont gênantes pour le traitement des formes graves car susceptibles d'aggravation.

2) Moyens et indications

Le traitement commence par un essai de traitement de spondylarthrite ankylosante (Anti-inflammatoires non stéroidiens, kinésithérapie). Il est d'autant plus efficace que la symptomatologie est pelvi-spondyliqueet que les signes inflammatoires sont peu importants, et présente l'avantage d'être peu nocif pour la peau. Entre les poussées, le traitement est arrêté. Dans certaines formes localisées, le traitement peut même être seulement local.

En cas d'inefficacité, on fait appel aux différents traitement médicamenteux de la polyarthrite rhumatoide, en connaissant leur impact sur le psoriasis. La chrysothérapie y est très efficace avec une tolérance cutanée excellente. Le méthotrexate et la corticothérapie sont même possibles dans les formes incontrôlées et agissent aussi sur la dermatose. Un rebond de celle-ci peut survenir à l'arrêt, surtout en cas de corticothérapie, avec transformation en psoriasis pustuleux ou en érythrodermie.
Dans tous les cas, le traitement du psoriasis est nécessaire.

CONCLUSION:

Le rhumatisme psoriasique représente une entité sémiologiqueparticulière située entre une polyarthrite rhumatoide (atténuée il est vrai) et une spondylarthrite ankylosante. L'association à un psoriasis est à ce point importante qu'elle est la clé du diagnostic. L'évolution est moins sévère que dans les autres rhumatismes inflammatoires et les manifestations extra-articulaires moindres.