KINESITHERAPIE

DEFINITION:

Arthropathiemétabolique caractérisée par l'infiltration calcique des (fibro-) cartilages vue en radiologie, et pouvant se traduire cliniquement par des poussées inflammatoires articulaires.

INTERET:

La chondrocalcinose est une affection très fréquente du sujet âgé.

Son intérêt réside surtout dans le diagnostic différentiel avec les autres arthropathies métaboliques, dont la goutte, qui n'est pas toujours facile.

PHYSIOPATHOLOGIE:

La chondrocalcinose est surtout une affection primitive (les chondrocalcinoses secondaires seront exposées dans le diagnostic étiologique).

Elle se rencontre chez l'adulte avec une incidence qui croît avec l'âge:5% des sujets de plus de 70 ans.

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE:

1) Typiques

La forme la plus typique est la découverte radiologique sur une radiographie pratiquée pour une autre raison

2) Atypiques: le diagnostic différentiel doit être énoncé dans le même temps

a) La forme pseudo-goutteuse+++

Il s'agit, comme dans la goutte, d'une crise d'arthropathiemicrocristalline monoarticulaire. La sémiologie est identique sauf en ce qui concerne le siège: la crise de chondrocalcinose touchebeaucoup plus rarement le gros orteil et peut se localiser à la hanche et au rachis. Les genoux et les poignets sont les articulations les plus souvent touchées.

En dehors des formes spontanées, les conditions de survenue peuvent être un surmenage, un traumatisme ou une intervention.

- Comme la crise de goutte, la guérison est spontanée, accélérée de façon moins spectaculaire par la colchicine et surtout les Anti-inflammatoires non stéroidiens. Le rythme des crises est variable d'un sujet à l'autre mais en aucun cas il n'y a de déterminisme rénal ni cutané. Il n'y a pas d'hyperuricémie.

b) La forme pseudo-polyarthritique (3 à 5%)

Elle est rare et évoque, par la persistance des signes inflammatoires cliniques et biologiques, une polyarthriterhumatoide.

- Contrairement à la polyarthrite rhumatoide, il n'y a pas de tendance déformante évidente ni de nodules sous-cutanés. La recherche de facteur rhumatoide est négative et l'aspect radiologique oriente vers la chondrocalcinose (formes anciennes).

c) La forme pseudo-arthrosique, après une dizaine d'années

La douleur alternant avec les crises prend ici un caractère mécanique.

- L'aspect radiologique est évocateur même si peuvent exister un pincement de l'interligne et une ostéophytose plus sévère que dans l'arthrose (formes anciennes). Le diagnostic est facilité par l'analyse d'autres articulations que celles cliniquement atteintes et la distribution différente des lésions par rapport à l'arthrose.

Une 'arthrose' touchant une articulation peu commune sans facteur prédisposant doit faire rechercher une arthropathie métabolique, dont la chondrocalcinose.

3) Rares

a) Hémarthroses récidivantes, surtout aux genoux et aux hanches

b) Masse pseudo-tumorale para-articulaire calcifiée

+ chondrocalcinose du genou isolée après méniscectomie

DIAGNOSTIC POSITIF:

1) Clinique

Nous venons de le voir, la clinique n'est absolument pas spécifique de la chondrocalcinose. Cependant, elle est le premier diagnostic à évoquer devant une arthrite aiguë du sujet âgé.

2) Radiologie conventionnelle

a) Les fibrocartilages

Ménisques du genou, ligament triangulaire du carpe, symphysepubienne, plus accessoirement disque inter-vertébral (DIV) en périphérie.

b) Les cartilages de revêtement articulaire

Ces calcifications se présentent sous la forme d'un liseré fin, linéaire ou granuleux, continu ou discontinu, bordant la surface articulaire à 1mm de profondeur.

c) Les calcifications périarticulaires, notamment aux hanches et aux épaules

Elles peuvent atteindre les aponévroses, les tendons et la synoviale.

- L'atteinte est bilatérale et globalement symétrique. Il faut noter que lesradiographies des genoux de face suffit à détecter 90% des cas. Cependant pour éliminer le diagnostic, il faut faire des radiographies des poignets, des épaules et du bassin.

2) Biologie

a) Un syndrome inflammatoire modéré

b) Liquide articulaire: à ne ponctionner que si les radiographies sont normales

La présence de cristaux pyrophosphate de calcium (bâtonnets à bouts carrés, réfringents, résistants à l'uricase et possédant des caractéristiques cristallographiques particulières) conforte le diagnostic.

La biopsie synoviale peut aider.

NB: Sauf cas particulier, il n'y a pas d'hypercalcémie.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

Nous l'avons en grande partie exposé. Dans les formes extrêmes, seul un faisceau d'argument permet le diagnostic différentiel.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:Les CHONDROCALCINOSES secondaires

La découverte d'une chondrocalcinose avant 50ans doit faire rechercher une étiologie.

La chondrocalcinose se rencontre essentiellement au cours de l'hyperparathyroidie (4 à 9%) et de l'hémochromatose.

Les autres étiologies possibles sont l'hypophosphatasie(concentrations très basses de phosphatases alcalines et excrétion anormale de phosphoéthanolamine) et l'hypomagnésémie isolée ou associée à un syndrome de Bartter.

Enfin, il faut signaler la fréquence des arthropathies métaboliques mixtes au cours des gouttes anciennes (30%).

EVOLUTION et PRONOSTIC:

Dans l'ensemble bénigne, l'évolution est cependant variable et imprévisible et se situe entre celles de l'arthrose et de la goutte articulaire chronique:

* La maladie est le plus souventtotalement latente.

* Dans les autres cas, elle est souvent bien tolérée avec des crises peu fréquentes sans lésion chronique.

* Parfois peuvent apparaître après des années d'évolution des signes clinico-radiologiques d'arthrose.

* Enfin, surtout chez les sujets âgés et la femme, une évolution destructrice est possible avec aspect radiologique évoquant unearthropathie nerveuse ou une polyarthrite rhumatoide. Ces formes ne sont pas rares et sont l'aboutissement évolutif d'une forme arthrosique.

TRAITEMENT:

Le traitement est administré lorsque la chondrocalcinose estsymptomatique:

* dans les crises aiguës, à base de colchicine et d'Anti-inflammatoires non stéroidiens en respectant les contre-indications liées à l'âge. En cas de crisesmicrocristallinesnombreuses, lacolchicine à la dose de 1mg/j les espace et les atténue. Si l'infection est écartée, le patient peut bénéficier d'une injection intra-articulaire de corticoïde.

* dans les lésions chroniques similaire à celui de l'arthrose (antalgiques, Anti-inflammatoires non stéroidiens, chirurgie quand nécessaire...). Il fait parfois appel à la synoviorthèse isotopique dans les formes paroxystiques subintrantes.

CONCLUSION:

La chondrocalcinose est une affection fréquente, le plus souvent primitive.

Plusieurs aspects cliniques sont réalisés et le diagnostic n'est apporté que par la radiologie et/ou la ponction articulaire.

L'évolution est le plus souvent bénigne si ce n'est les formes destructrices du sujet âgé. Le traitement n'est que symptomatique.