KINESITHERAPIE

DEFINITION:

Elevation du calcium sérique au-delà de2,62mM (105mg/l).

INTERET:

C'est une situation souvent urgente, mettant parfois en jeu le pronostic vital. Après avoir normalisé la calcémie et si l'on n'a pas de cause évidente, il faudra mener une enquête étiologique axée sur une affection néoplasique et une hyperparathyroïdie.

PHYSIOPATHOLOGIE:

L'hypercalcémie peut résulter de 3 mécanismes qui peuvent s'associer:hyperrésorption osseuse, hyperréabsorption tubulaire rénale,hyperabsorption intestinale.

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE:

1) Typiques

Le tableau est fonction de la calcémie: inférieure à 3mM, elle est le plus souventasymptomatique, supérieure à 4,5mM, elle menace la vie du patient. La rapidité d'installation joue aussi un rôle: certaines hypercalcémies chroniques sont bien tolérées.

Cette tolérance est toutefois moins bonne chez les sujets âgés.

a) Signes fonctionnels

Signes fonctionnels communs aux hypercalcémies:

- Les signes digestifs sont précoces et souvent au premier plan. Ils évoquent parfois un tableau pseudo-chirurgical associant anorexie, nausées et vomissements, douleurs abdominales.

- Les signes rénaux sont fréquents à type de syndrome polyuropolydipsique avec déshydratation le plus souvent, ou d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle dans les cas de grande hypercalcémie.

- Les signes neuropsychiques sont présents dans la moitié des cas avec des céphalées, une adynamie avec hypotonie musculaire, une torpeur, une obnubilation voire un coma, une agitation ou un délire.

- Les signes cardiovasculaires sont, outre une tachycardie fréquente, des troubles de la conduction (bloc auriculo-ventriculaire du 1° degré, diminution de QT, diminution de l'onde T) et de l'excitabilité(extrasystoles ventriculaires et risque de fibrillation ventriculaire). Dans ce cas, il faut parer à une éventuelle hypokaliémie surajoutée et contre-indiquer formellement la prescription de digitaliques.

Signes spécifiques des hypercalcémies chroniques:

Il s'agit de calcifications dues au dépôt de calcium dans certains organes. En premier lieu,

il s'agit des lithiases rénales bilatérales et récidivantes, de la néphrocalcinose confinant parfois à l'insuffisance rénale chronique. Ce peut aussi être des calcifications vasculaires, cartilagineuses ouchondrocalcinose, capsuloligamentaires et tendineuses, sous-cutanées...

b) Signes généraux

Une asthénie psychique et physique, un amaigrissement sont des Signes généraux d'appel.

2) Atypiques

Les formes atypiques sont nombreuses: tableau pseudo-chirurgical, tableau pseudo-myopathique, tableau psychiatrique... De plus, le mélange des signes de l'hypercalcémie avec ceux de la maladie causale peut créer une confusion.

A tel point que le dosage de la calcémie fait partie du bilan systématique de toute situation n'ayant pas la preuve de son étiologie.

DIAGNOSTIC POSITIF:

1) Clinique

Le diagnostic de l'hypercalcémie est un diagnostic de suspicion demandant confirmation par dosage.

2) Biologie

La calcémie doit êtreinterprétée en fonction de l'albuminémie du fait d'une fixation du calcium sérique pour moitié à l'albuminémie: une hypoalbuminémie peut masquer une authentique hypercalcémie; le cas inverse peut se présenter. On utilisera la formule suivante:

Calcémie corrigée en mg/l = calcémie mesurée + (40 - albumine en g/l) X 0,8

L'hypercalcémie affirmée, un certain nombre d'examens biologiquesoriente le diagnostic étiologique:

- numération formule plaquette, VS, électrophorèse des protéines
- éléments du bilan phosphocalcique, et enfin Parathormone, 25-hydroxycholécalciférol et 1-25 dihydroxycholécalciférol, forme active de la vitamine D ou calcitriol.

3) Imagerie

Celle-ci sera orientée par les données de l'interrogatoire et celles du bilan biologique.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:

Seul le diagnostic étiologique permet d'établir un pronostic et orienter le traitement. Notons dès à présent que 4 causes expliquent à elles-seules 90% des hypercalcémies: les cancers avec ou sansmétastases osseuses, le myélome multiple, leshyperparathyroïdies et l'intoxication à la vitamine D.

1) Hypercalcémies malignes

La résorption osseuse au contact des cellules tumorales et surtout par les ostéoclastes activés par des cytokines d'origine tumorale (OAF) explique ces hypercalcémies.

a) Métastases osseuses des tumeurs solides

Elles représentent la 1° cause d'hypercalcémie (60%). Elles ont en commun l'absence de trouble du métabolisme du phosphore, la normalité du taux de Parathormone, une tendance à l'alcalose métabolique.

Les cancers primitifs le plus souvent en cause sont le cancer du seinpour la moitié des cas, les cancers broncho-pulmonaires, de la thyroïdeet du rein. Les cancers gynécologiques et digestifs peuvent aussi être en cause.

L'hypercalcémie complique 15 à 20% des cancers avec des métastases le plus souvent ostéolytiques. Celles-ci peuvent être infraradiologiques et sont alors mises en évidence par la scintigraphie osseuse.

Le diagnostic est facile par la conjonction d'arguments cliniques, biologiques et radiologiques.

b) Syndrome paranéoplasique

Les hypercalcémies paranéoplasiques (sans métastase osseuse) représentent 10% des causes. Elles sont dues à la sécrétion par la tumeur d'une substance ayant une activité comparable à la Parathormone: la Parathormone-rp (pour 'related peptid').

Dans certains cas, un dosage de Parathormone-rp permet d'invoquer un mécanisme double: ostéolyse locale et cause systémique.

c) Myélome multiple

L'hypercalcémie complique dans 20 à 40% des cas la maladie de Kahler. Le malade présente alors généralement une recrudescence des douleurs osseuses. La calcémie n'a pas de parallélisme avec les lésions osseuses radiologiques.

L'hypercalcémie est un facteur de pronostic péjoratif, en particulier en aggravant l'insuffisance rénale du rein myélomateux.

2) Hyperparathyroidies

a) Signes fonctionnels

Certaines manifestations cliniques sont évocatrices comme les lithiases rénales, une pancréatite, un ulcère gastro-duodénal, unechondrocalcinose, des calcifications tissulaires...

b) Biologie

Elles se distinguent des autres causes d'hypercalcémie par un syndrome biologique particulier avec:

- des troubles du métabolisme du phosphore (hypophosphorémie, hyperphosphaturie, augmentation de la clearance rénale du phosphore, diminution du taux de réabsorption du phosphore) et dans les grandes hypercalcémies, une acidose métabolique hyperchlorémique

- une augmentation de l'AMPC urinaire

- enfin, une augmentation de la parathormone sanguine.

c) Radiologie

Actuellement de façon exceptionnelle, on peut trouver les signes radiologiques d'hyperparathyroïdie avec une transparence osseuse généralisée, des corticales amincies, des encoches en coup d'ongle, particulièrement visibles au niveau des os longs et des os de la main. Au maximum, il s'agit du syndrome de Von Recklinghausen. Habituellement, le diagnostic est fait par la biologie.

d) Les hyperparathyroïdies

Un adénome parathyroïdien, unique mettant au repos les 3 autres glandes ou plus rarement multiple est en cause dans 85% des cas d'hyperparathyroïdie primaire. Dans les autres cas, il s'agit d'unehyperplasie diffuse s'intégrant dans une néoplasie endocrinienne multiple de type IIb (syndrome de Werner) ou de type IIa (syndrome de Sipple). Enfin, il peut s'agir d'un exceptionnel cancer ou épithélioma parathyroïdien.

L'hyperparathyroïdie secondaire à une insuffisance rénale chronique, à un rachitisme ou une ostéomalacie grave par un mécanisme de carence calcique s'accompagne rarement d'une hypercalcémie (mais d'une hyperphosphorémie) alors que l'hyperparathyroïdie tertiaire peut en être responsable. Il s'agit de l'autonomisation par un adénome d'une hyperparathyroïdie secondaire en particulier chez les hémodialysés et les greffés rénaux.

3) Intoxication à la vitamine D

Selon les cas, elle peut donner un tableau d'hypercalcémie aiguë ou chronique. Elle s'accompagne d'une hypercalciurie.

Le diagnostic repose sur l'interrogatoire et la notion de prise chronique de Stérogyl, Dédrogyl, Rocaltrol, Un-Alpha ou d'une autre spécialité contenant de la Vitamine D. Le diagnostic est confirmé par le dosage de la Vitamine D sous forme de 25-hydroxycholécalciférol.

La surveillance d'un traitement chronique par la Vitamine D comporte une calcémie mais aussi une calciurie, annonciatrice de l'hypercalcémie.

4) Causes rares d'hypercalcémies

a) Autres hémopathies

Une hypercalcémie est rencontrée dans les lymphomes avec ostéolyse importante. Les lymphomes à cellules T de l'adulte en rapport avec une infection au rétrovirus HTLV1 se complique fréquemment d'hypercalcémie.

Une hypercalcémie parfois annonciatrice accompagne l'acutisation desLMC et les leucémies lymphoides chroniques.

b) Causes endocriniennes

- L'hyperthyroïdie, responsable d'un hyperremodelage osseux, s'accompagne parfois d'une hypercalcémie.

- Citons encore l'hypothyroïdie, le phéochromocytome, l'insuffisance surrénalienne, l'acromégalie, et les tumeurs pancréatiques telles que leVIPome.

c) Maladies granulomateuses

- La sarcoïdose est l'étiologie essentielle: si l'on n'y retrouve que 10% d'hypercalcémies, l'hypercalciurie est présente dans 50% des cas.

- La tuberculose et la lèpre peuvent aussi donner une hypercalcémie.

d) Causes médicamenteuse

- Les diurétiques thiazidiques diminuent la réabsorption tubulaire du calcium et de ce fait peuvent entraîner une hypercalcémie modérée. Ils peuvent cependant révéler une hyperparathyroïdie normocalcémique.

- Le lithium déplace le niveau de régulation de la calcémie vers le haut

- Les antioestrogènes en hormonothérapie du cancer du sein exposent, du fait d'une exacerbation des phénomènes d'ostéolyse, à une hypercalcémie en début de traitement. Il faudra la différencier d'une hypercalcémie maligne.

e) Causes génétiques

- Le syndrome hypercalcémie-hypocalciurie est une maladie familiale à transmission autosomique dominante. Modérée, l'hypercalcémie est généralement asymptomatique et ne s'associe à aucun autre trouble du métabolisme phosphocalcique. Une insensibilité tubulaire à la Parathormone serait en cause.

- L'hypophosphatasie s'accompagne d'un rachitisme sévère du fait d'un déficit enzymatique empêchant l'utilisation du calcium.

TRAITEMENT:

1) Buts

Il est double: symptomatique d'abord et en urgence dès que la calcémie atteint 3mM, étiologique ensuite afin d'éviter une récidive.

2) Moyens

a) traitement étiologique

Il peut s'agir de l'exérèse d'un adénome dans l'hyperparathyroïdieprimaire ou tertiaire, ou du cas rare d'une hypercalcémie paranéoplasique pure avec tumeur primitive extirpable. La calcémie se normalise dans les jours qui suivent l'opération.

Dans le cas d'une tumeur métastasée ou d'un myélome, le traitement chimiothérapique ou radiothérapique n'est pas toujours possible ou d'une efficacité inconstante.

b) traitement symptomatique

- En premier lieu, l'hyperhydratation avec apport sodé suffisant et rééquilibration acido-basique est nécessaire, non seulement pour corriger la déshydratation mais aussi pour faciliter l'élimination urinaire du calcium (apport de 3 à 6 litres de sérum salé à 0,9% par exemple, en faisant attention à la fonction cardiaque!). D'autres mesures simples à mettre en oeuvre seront adjointes: suppression des médicaments hypercalcémiants, des aliments riches en calcium, médicaments dangereux en cas d'hypercalcémie en particulier digitaliques.

- Le furosémide (Lasilix) à la dose de 100mg/2h nécessite une compensation hydroélectrolytique rigoureuse (6 à 10l/j) avec prise en charge en réanimation.

- Les corticoides, le méthylprednisolone (125 mg IV puis selon évolution clinique)

- Les bisphosphonates par voie intra-veineuse: le pamidronate (Aredia) en perfusion unique de 300mg et le clodronate (Clastoban) en perfusion de 300mg/j pendant 5j ont une puissante action antiostéoclastique, de même que le zolédronate (4 mg IV en 4 min et si réponse insuffisante 8 mg IV en 15 min au plus tôt après 7 à 10 jours).

- La calcitonine par voie intra-veineuse (cf maladie de Paget) utilisée à fortes doses (8UI/kg en 2 à 4X) inhibe les ostéoclastes et a un effet calciurique.

3) Indications et résultats

- La calcitonine a un effet hypocalcémiant rapide mais souvent insuffisant dans les hypercalcémies majeures (>3,5mM): il est en moyenne de 0,6mM. Un épuisement est observé au bout de quelques jours justifiant la prescription d'une autre thérapeutique en particulier les diphosphonates. Elle peut être utile dans les métastases osseuses douloureuses mais peut être mal tolérée.

- Les diphophonates ont une action hypocalcémiante qui ne s'observe qu'au bout de 3 à 5j mais se prolonge jusqu'à 3 semaines. Ils sont plus efficaces sur les hypercalcémies par ostéolyse. La rechute autorise des perfusions itératives mais il est possible de les prévenir par la prise de diphosphonates par voie orale.

- L’administration de furosémide doit être surveillée biologiquement du fait de l’apparition d’une hypokaliémie mais également d’une insuffisance rénale fonctionnelle.

- Les corticoïdes sont indiqués dans les hypercalcémies parhyperabsorption digestive (sarcoïdose et hypervitaminose D), les hypercalcémies des maladies hématologiques (myélomes et lymphomes). De plus, ils potentialisent l'action des autres traitement hypocalcémiants et réduisent les phénomènes d'échappement de la calcitonine.

- Les béta-bloquants peuvent parfois être utilisés et diminuent l'hypercalcémie de l'hyperthyroïdie.

4) Surveillance

La surveillance sera stricte avec electro-cardiogramme, dosage itératifs de la calcémie et ionogramme sanguin. Une attention particulière est requise dans la surveillance de l'équilibrehydroélectrolytique et acido-basique.

A distance et si l'étiologie est en faveur, la détection d'une récidive est impérative.

CONCLUSION:

La détection d'une hypercalcémie ne doit pas se faire qu'en présence d'un tableau évocateur: les formes trompeuses sont nombreuses. Son traitement n'appelle aucun délai car le pronostic vital est parfois engagé. Un traitement étiologique doit être appliqué dans la mesure du possible.