KINESITHERAPIE

DEFINITION

Localisation à la hanche du rhumatisme dégénératif.

INTERET

La coxarthrose (C) est une affection fréquente occupant la 1°place dans la pathologie de la hanche. Son pronostic a très largement bénéficié de l'apport de la chirurgie prothétique.

En fait, le problème principal réside dans la pose de l'indication opératoire au bon moment: elle dépend plus de l'impotence fonctionnelle que du stade radiographique car les dissociations radiocliniques sont fréquentes.

PHYSIOPATHOLOGIE

La coxarthrose primitive dans la moitié des cas est un peu plus fréquente chez le femme et touche les patients dans la 2°moitié de la vie: 10% des sujets après 70 ans. Elle se bilatéralise dans 40% des cas. Les coxarthrose secondaires seront exposées dans le diagnostic étiologique.

Le physiopathologie fait intervenir:

- un défaut intrinsèque de la vie cartilagineuse qui définit la maladie arthrosique.

- une hyperpression au pôle supérieur de l'articulation. Sans parler des défauts statiques, un sport de compétition peut à lui seul déterminer une telle hyperpression.

± une altération préalable du cartilage par une arthrite inflammatoire ou infectieuse, ou un traumatisme, avec ou sans fracture.

Le chondrocyte semble jouer un rôle essentiel dans l'arthrose en maintenant un équilibre destruction/construction pendant des années.

DIAGNOSTIC POSITIF

1) La clinique

a) Signes fonctionnels

La douleur siège aupli inguinal. Ses irradiations peuvent se faire à la fesse ou dans n'importe quel partie de la cuisse. De façon atypique mais comme dans toute pathologie de hanche, elle peut ne siéger qu'au genou faisant parler de 'gonalgie symptomatique', ou ailleurs dans la région de l'articulation.

Les troubles fonctionnels sont variables en intensité s'exprimant successivement par une raideur pour les actes de la vie quotidienne, une diminution du périmètre de marche, une boiterie ou enfin, la nécessité d'une canne pour marcher.

+ Les signes d'atteinte mécanique doivent être individualisés:ancienneté et aggravation lentement progressive, absence d'altération de l'état général, douleur de démarrage, en particulier lors du passage de la position assise à la position debout, cédant après un dérouillage bref, et surtout au repos.

b) Signes physiques

Il faut reproduire la douleur par la palpation profonde du pli de l'aine et lors de la mobilisation.

Retrouver les limitations fonctionnelles en décubitus dorsal et ventral. Il faut savoir que successivement, seront atteints: les rotations, puis l'abduction et enfin la flexion. La marche à grands pas est la plus tôt entravée.

+ Il est possible de constater aux stades tardifs une amyotrophie, un raccourcissement du membre inférieur ou une attitude vicieuse en position debout.

2) Les radiographies confirment l'atteinte arthrosique et en précisent le type

La série de clichés doit comprendre:

- une bassin de face (pieds en rotation interne de 20° pour visualiser l'angle cervicodiaphysaire)
- 2 faux profils de bassin droit et gauche (mais vrais profils de hanche).

a) Les signes radiologiques de coxarthrose précèdent l'atteinte clinique

L'on retrouve constamment mais de façon variable:

- un pincement de l'interligne, initialement localisé
- des géodes et condensations
- une ostéophytose capitale et/ou cotyloïdienne, qui est le signe le plus précoce.

b) Le type de coxarthrose

Il faut en opposer 2 types fondamentaux:

* La coxarthrose supéro-externe la plus redoutable car pouvant aboutir à une véritable subluxation. Elle est souvent secondaire.

* La coxarthrose interne est mieux tolérée. Elle se développe sur une hanche profonde, parfois par malformation protrusive.

La morphologie de hanche renseigne sur le caractère primitif ou secondaire de la coxarthrose. Elle n'est cependant possible que si les lésions sont peu évoluées. Rappelons que la hanche normale est définie par:

une tête régulière
une angle cervico-diaphysaire<140°
un angle d'obliquité du toit<12°
une angle de couverture externe>20°
+ un angle d'anteversion du col<20°

3) L'imagerie en coupes

La tomodensitométrie (TDM) n'est demandée que pour préciser l'anteversion du col. L'Imagerie par résonnance magnétique est utile au diagnostic différentiel: ostéo-nécrose aiguë (ONA), algodystrophieet cancer secondaire.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1) Les affections douloureuses de voisinage

- les radiculalgiesirradiant dans les membres inférieurs
- l'atteinte des articulations de voisinage, comme legenou et les sacro-iliaques
- l'atteinte osseuse de voisinage
+ une artériopathie des membres inférieurs

Les atteintes périarticulaires doivent être développées:

* la 'hanche à ressaut', anomalie bénigne, est l'accrochage lors de certains mouvements du tenseur du fascia lata sur le grand trochanter. Claquement et légère douleur composent la symptomatologie.

* la périarthrite de hanche est en rapport avec une tendinite du moyen fessier, avec symptomatologie douloureuse de la face externe de l'articulation, et signes palpatoires sur l'insertion tendineuse du grand trochanter et à l'abduction contrariée. Les radiographies montrent inconstamment une calcification ou une aspect hérissé de l'apophyse. L'injection locale de corticoïde amène la guérison.

2) Les autres coxopathies

Tableau récapitulatif

Les coxopathies plus rares sont représentées par:

- l'arthropathie tabétique
- l'algodystrophie de hanche
- la coxopathies de l'hémophile
- la chondrocalcinose
- la hanche radiothérapique...

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Les COXARTHROSES secondaires

Contrairement aux oxarthroses primitives à début tardif, les coxarthroses secondaires débutent plus précocementd'environ 10ans.

1) Les malformations congénitales se mesurent (30%)

* Luxation et subluxation.

* Dysplasie simple surtout du type de coxa valga (angle cervico-diaphysaire>140°), une insuffisance cotyloïdienne (insuffisance de couverture de la tête), un excès d'anteversion de la tête, qu'il faut rechercher systématiquement devant toute coxarthrose polaire supérieure, et beaucoup plus rarement protrusion acétabulaire.

2) Les séquelles de dystrophie de croissance

* Coxa plana sur ostéochondrite juvénile.
* Coxa vara et retrorsa sur épiphysiolyse de l'adolescent.
+ Beaucoup plus rarement sur déformation complexe d'unepoliomyélite ou d'une dysplasie polyépiphysaire.

+ Les causes diverses: celles du diagnostic différentiel

Traumatisme de hanche, ONA...
Sport de compétition
Trouble stato-dynamique majeur

EVOLUTION

Comme dans toute localisation d'arthrose, la coxarthrose évolue vers l'aggravation lentement progressive. Schématiquementaprès 10ans d'évolution, 40% des sujets relèvent d'une indication chirurgicalesi elle n'a pas été posée avant. Il faut savoir que:

- la coxarthrose supéro-externe est moins bien tolérée que la coxarthrose interne

- chez la femme âgée, l'aggravation peut être beaucoup plus rapide

Il faut individualiser maintenant une forme évolutive particulière qui représente 2% des coxarthroses: la coxite destructrice rapide.

Elle se caractérise par une destruction rapide de l'interligne à la vitesse de 2mm/an complète en 2ans, alors que la vitesse habituelle est de 1/2mm/an.

TRAITEMENT

1) Buts

Limiter les conséquences fonctionnelles par la chirurgie qui est le traitement de la coxarthrose.

Instaurer un traitement médical préalable en attendant le moment de l'intervention.

2) Moyens

Le traitement médical qui comprend des mesures hygiéno-diététiques, la kinésithérapie, le traitement médicamenteux à base d'antalgiques, d'Anti-inflammatoires non stéroidiens et de médicaments anti-arthrosique.

Le traitement chirurgical est correcteur ou palliatif.

3) Indications

a) Le traitement médical

Il est institué dès qu'il n'y a pas lieu d'intervenir ou que le geste chirurgical doit être différé, et poursuivi aussi longtemps que possible:

La réduction de l'appui passe par une baisse pondérale et le repos relatif évitant la station debout et la marche prolongée. Dans certains cas, l'utilisation d'une canne du côté sain aide la marche. Il est préférable d'opter pour des sièges hauts.

La kinésithérapie cherche à maintenir la trophicité musculaire et la mobilité de la hanche. 1/2 heure de décubitus ventral quotidien suffit à éviter le flexum.

Le traitement de la douleur passe par les antalgiques habituels et les Anti-inflammatoires non stéroidiens. La physiothérapie peut être utile.

Le traitement anti-arthrosique est parfois prescrit. Certains permettent une réduction des antalgiques au bout de quelques semaines.

b) Le traitement chirurgical

* Le traitement correcteur

Il se propose de corriger une malformation pour stabiliser ou améliorer une arthrose. Ce peut être une acétabuloplastie corrigeant une insuffisance cotyloïdienne par pratique d'une butée osseuse, ou une ostéotomie de varisation corrigeant un coxa valga. Leur efficacité est largement liée à la précocité du geste: il faut par ex avoir une conservation de l'interligne articulaire d'au moins 50% dans les varisations. Le sujet doit être encore jeune, sinon il rejoint le 2° tableau.

* Le traitement palliatif: l'arthroplastie totale de hanche ou prothèse totale de hanche (PTH)

C'est actuellement le traitement de référence.

Ici, il n'y aucune urgence à pratiquer le remplacement articulaire. Lemoment de l'indication chirurgicale dépend plus de l'impotence fonctionnelle que du stade radiographique car les dissociations radiocliniques sont fréquentes, dans le sens d'une gêne modérée pour une image déjà évoluée.

Les complications comme le descellement, l'infection locale et l'usure de la PTH la font donc réserver sauf exception aux cas vraiment nécessaires: douleurs intenses résistant aux antalgiques habituels, diminution importante du périmètre de marche, limitation fonctionnelle+++... Il existe des échelles posant l'indication chirurgicale (par exemple, l'indice algo-fonctionnel des coxopathies).

4) Résultats

La mise en place d'une PTH a des résultats remarquables avec reprise de l'appui et de la marche dans les j suivants: 85% de bons et très bons résultats pendant 10 à 15 ans, voire plus.

Ils sont moins bons chez le sujet jeune et obligent parfois à une reprise chirurgicale aux moins bons résultats.