KINESITHERAPIE

DEFINITION

Saignement intraparenchymateux localisé.

PHYSIOPATHOLOGIE

L'hypertension artérielle est le grand facteur de risque des hématome intra-cérébraux. Les vaisseaux responsablessont soit intra- soit extraparenchymateux.

Les hématome intra-cérébraux représentent 10% des accident vasculaire cérébral.

Notons que les hémorragie méningée sont 2X plus fréquentes.

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE: tout déficit neurologique focal et brutal doit être considéré comme un accident vasculaire cérébral,ischémique ou pas (90%)

Un hématome intra-cérébral donne plus souvent descéphalées, et untableau clinique plus grave que le ramollissement avec en particulier des troubles de la vigilance plus fréquents.

La constatation d'un syndrome méningé plaide pour une hémorragie méningée concomitante.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (10%)

La distinction entre ramollissement, hémorragie et hématome intra-cérébral: très difficile par la clinique, facilité par le scanner

a) Scanner sans injection+++

Dans les hématome intra-cérébraux, le scanner sans injection est plus encore que dans les ramollissements l'élément déterminant du diagnostic: d'emblée existe presque toujours une hyperdensité homogène. Le scanner doit aussi préciser les possibles effets de masse, irruption sanguine intraventriculaire, hydrocéphalie.

Les hématome intra-cérébraux de petite taille peuvent être noyés dans l'effet de masse, ou méconnus sur un scanner de mauvaise qualité. Une tumeur hyperdense ou une calcification peuvent tromper.

L'évolution se fait vers l'isodensité inhomogène et enfin vers une hypodensité séquellaire.

NB: Le ramollissement hémorragique est hyperdense, mais de moindre densité et inhomogène.

b) Imagerie par résonnance magnétique

Isointense en T1, hypointense en T2 avec hyperintensité prélésionnelle due à l'oedème.

c) ponction lombaire de place limitée

Le liquide est hémorragique et incoagulable, et colore les 3 tubes de façon identique. Une hémorragie ancienne se manifeste par la présence de pigments sanguins et d'un surnageant xanthochromique.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE: le problème est de distinguer celles revenant à une hypertension artérielle ne devant bénéficier que d'un traitement médical et celles relevant d'une malformation pouvant nécessiter un traitement chirurgical.

1) Hématome intra-cérébraux de l'hypertendu (80%)

L'hypertension artérielle favorise le développement de micro-anévrysmes de Charcot et Bouchard au niveau des artères de petit calibre ou artères perforantes, en plein parenchyme. Une lipohyalinoseest aussi possible.

Certaines localisations préférentielles sont à citer: noyaux gris centraux, thalamus, cervelet et protubérance.

NB: La constatation d'une hypertension artérielle dans les 24h d'un accident vasculaire cérébral est normale: elle régresse habituellement. A l'inverse un long passé d'hypertension artérielle peut donner un hématome intra-cérébral sans hypertension artérielle.

2) Hématome sous-cortical du sujet âgé porteur d'une angiopathie amyloïde

C'est une maladie fréquente du sujet âgé (50% au-delà de 70 ans) touchant le cortex et les méninges.

L'hématome intra-cérébral est sous-cortical diffusant dans les méninges, multiple et récidivant, chez le sujet de plus de 60ans. Aucun examen ne met en évidence cette anomalie.

3) Les malformations anévrysmales et artério-veineuses (20%)

Les anévrysmes entraînent plus fréquemment une hémorragie méningée (80% d'hémorragie méningée et 20% d'hématome intra-cérébral). Selon leur localisation, les malformations artério-veineuses, capillaires et veineuses donnent des hémorragies méningées et/ou des hématome intra-cérébraux (50%).

La symptomatologie de l'angiome associe chez le sujet sain migraine, épilepsie tardive et souffle intracérébral de localisation diverse.

La présence de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens et l'effraction du cortex, le siège lobaire de l'hématome intra-cérébral, le rehaussement lors de l'injection et l'absence d'hypertension artérielle fait suspecter une malformation et pratiquer uneartériographie.

4) Autres causes plus rares

Traumatisme cranien, maladies hémorragipares et traitement anticoagulants, cirrhose de par les troubles de la coagulation, toxicomanie (cocaïne et amphétamines), artérite infectieuse ou inflammatoires.

6) Nécroses hémorragipares

Une tumeur ou un ramollissement voient parfois leur nécrose devenir hémorragique.

+ De cause inconnue: les examens morphologiques sont à répéter pour ne pas méconnaître un petit angiome ou une tumeur, notamment chez le sujet jeune.

EVOLUTION

Toutes les évolutions peuvent se voir, principalement du fait de la variété des hématome intra-cérébraux, entre lesformes limitées laissant peu de séquelles après la régression et lesformes massives rapidement mortelles.

TRAITEMENT

Le traitement curatif repose essentiellement sur le nursing. Le traitement anti-hypertension intra-cranienne respecte les mêmes recommandations que dans les ramollissements.

L'évacuation chirurgicale se discute exceptionnellement lorsque la localisation de l'hématome intra-cérébral y est propice ou dangereuse (cervelet), entre l'hypertension intra-cranienne menaçante et le coma, où toute décompression devient alors illusoire. Le traitement de l'hydrocéphalie a une place à part.

Le traitement préventif est la correction au long cours de l'hypertension artérielle.

L'étiologie conditionne l'attitude curative ultérieure (traitement d'une tumeur, recherche et traitement d'une malformation...).