KINESITHERAPIE

DEFINITION

Modifications très localisées de la structure osseuse causées par des microtraumatismes répétés, pouvant aller jusqu'à la fracture si le surmenage persiste.

INTERET

C'est une pathologie très fréquente qui survient chez des groupes de population à risque. Il n'y a le plus souvent pour le médecin d'unité que des signes d'appel.

Le diagnostic peut nécessiter la mise en oeuvre de techniques sophistiquées.

PHYSIOPATHOLOGIE

La fracture de fatigue, ou maladie de Pauzat, correspond à unefracture parcellaire de la corticale et/ou du tissu spongieux survenant à l'occasion d'efforts répétés et prolongés. La notion de traumatisme franc n'est pas retrouvée. La sollicitation excessive entraîne une intense activité ostéoclastique qui fragilise la zone de traction (traumatisme indirect secondaire aux contraintes musculaires) ou de pression (traumatisme direct par le poids du corps). Une réaction ostéoblastique secondaire vient ensuite reconstruire l'os.

La population concernée est surtout le sportif surentraîné. Un arrêt prolongé des activités sportives avec reprise brutale peut aussi causer une fracture de fatigue.

Les os les plus atteints sont: le tibia, le péroné, les 2° et 3° métatarsiens, le calcanéum et plus rarement le cadre obturateur, lefémur et les sésamoïdes tarsiens. La fracture de fatigue est en général unique mais il est possible d'en observer plusieurs. Il y a une relation entre le siège de la fracture de fatigue et l'activité physique pratiquée.

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

1) Typiques

a) Signes fonctionnels

Le maître-symptôme est la douleur, apparue progressivement quelques j ou quelques semaines plus tôt. Elle permet généralement la poursuite des activités quotidiennes.

C'est une douleur de type mécanique, accentuée par l'effort et cédant au repos, souvent associée à une boiterie quand elle siège aux membres inférieurs. Il n'y a pas de Signes généraux.

b) Signes physiques

On note la présence d'un point douloureux exquis et, souvent, laprésence d'une tuméfaction traduisant l'inflammation locale modérée et le décollement périosté.

2) Atypiques

Il est fréquent de constater une douleur de type inflammatoire incitant à rechercher des signes inflammatoires biologiques.

3) Par une complication

La complication à redouter est la fracture vraie compliquant une fracture de fatigue méconnue.

4) Rares

Le rachis lombaire peut être concerné: il s'agit alors d'une lyseisthmique avec ou sans glissement vertébral survenant le plus souvent chez l'adolescent en pleine croissance et en rapport avec la pratique de l'équitation*.

DIAGNOSTIC POSITIF

1) Clinique

Le diagnostic de fracture de fatigue est le plus souvent facile devant une anamnèse typique et un examen clinique évocateur. Mais on n'y pense pas de principe car elle est souvent considérée comme un diagnostic d'élimination alors qu'il n'en est rien. L'interrogatoire porte essentiellement sur la pratique d'uneactivité physique favorisante.

2) Biologie

La biologie, si elle est pratiquée devant un tableau atypique, est tout à fait négative et oriente naturellement vers les examens d'imagerie.

3) Radiographies conventionnelles

Elle n'étudient que la corticale et l'os spongieux. La moelle et le périoste ne sont pas visualisés.

Les radiographies sont donc normales pendant 2 à 3 semaines, ce qui contribue à faire errer le diagnostic.

Après ce délai, elles peuvent montrer dans la moitié des cas:

- une ligne radiotransparente au sein de la corticale suivie d'uneapposition sous-périostée fusiforme le plus souvent lamellaire au niveau de la diaphyse des os longs (diaphyse tibiale par exemple)

- une ligne dense intraspongieuse perpendiculaire aux travées osseuses dans le cas d'un os trabéculaire (calcanéum par exemple)

+ au niveau du rachis, la lyse isthmique est retrouvée sur les clichés de 3/4, avec hyperostose controlatérale réactionnelle*

4) Scintigraphie au Technécium 99

Très sensible mais peu spécifique, la scintigraphie visualise la fracture de fatigue par une hyperfixation du stade initial jusqu'au stade de reconstruction. Il est possible de retrouver d'autres foyers de fracture de fatigue. Les traces scintigraphiques peuvent persister pendant plusieurs années.

5) Scanner

Le scanner a un pouvoir de résolution très supérieur aux radiographies conventionnelles. Un trait fin de fracture de fatigue devient alors visibles alors que les radiographies paraissaient normales.

La fracture de fatigue s'accompagne d'une inversion de densité de la moelle osseuse et d'une diminution de densité des parties molles: l'injection de produit de contraste permet de faire la différence avec une éventuelle tumeur.

De plus, elle a un grand intérêt dans le diagnostic différentiel.

6) Imagerie par résonnance magnétique

Les modifications engendrées par une fracture de fatigue sont visibles dès les 24 premières heures. Son pouvoir de définition est très largement supérieur à celui du scanner et permet aisément de faire le diagnostic différentiel et le bilan d'extension de ces dernières affections: c'est l'examen de choix pour le diagnostic des fractures de fatigue qui se présentent alors sous la forme d'un hyposignal épais intramédullaire contigu à la corticale, visible en T1 et en T2. Un oedème les entoure (hyposignal en T1 et hypersignal en T2).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Devant des douleurs osseuses à radio normale peuvent se discuter une infection en particulier l'abcès central de l'os de Brodie, ou une tumeur maligne... justifiant la pratique d'une Imagerie par résonnance magnétique.

Devant une fracture vraie sans notion de traumatisme, une fracture pathologique doit être discutée.

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

La gravité tient à la localisation de certaines fractures de fatigue qui, si elles évoluent en fracture vraie, peuvent entraîner des complications mécaniques, voire neurologiques. Il en est ainsi des fractures de fatigue du rachis*.

EVOLUTION

Sous traitement approprié, la maladie évolue favorablement et sans séquelles. La poursuite de l'activité peut conduire à la fracture vraie, ou à la prolifération du cal, rendant alors le diagnostic rétrospectif délicat.

Les récidives sont possibles notamment chez le sportif de haut niveau.

TRAITEMENT

1) Buts

Empêcher la fracture vraie.

2) Moyens

La décharge pendant 1 mois. Eventuellement chez l'enfant ou le sportif non-coopérant, l'immobilisation plâtrée. Puis la reprise de la marche progressive pendant un mois et enfin, la reprise très progressive de l'activité physique sur un mois.

5) Surveillance

Elle est simple, consistant à détecter la fracture vraie. La reprise doit être particulièrement surveillée chez le sportif, des récidives étant possible.

CONCLUSION

La prévention des fractures de fatigue passe par un entraînement régulier, progressif et adapté. Cela est particulièrement vrai lorsque des contraintes viennent se rajouter à l'effort (chaussures, vêtements...).