KINESITHERAPIE

DEFINITION:

Infections du disque intervertébral et des cartillages vertébraux: c'est l'équivalent au niveau disco-vertébral des arthrites infectieuses des membres.

INTERET:

L'intérêt actuel de cette pathologie est l'inversion observée depuis une dizaine d'années entre l'étiologie tuberculeuse et les autres agents infectieux.

L'explication en est la relative efficacité des mesures préventives à l'encontre de la tuberculose, et la multiplication des investigations à visée diagnostic et thérapeutique.

PHYSIOPATHOLOGIE:

Le sex-ratio est en faveur des hommes (3/2). L'âge de la pathologie est variable mais un pic de fréquence est noté aux environs de 60ans. L'origine ethnique n'est favorisante qu'en ce qui concerne la tuberculose.

Les facteurs favorisants suivants sont souvent retrouvés:

- immunodépression thérapeutique ou non (corticothérapie au long cours, traitement immunosupresseur des hémopathies et cancers, diabète, éthylisme chronique...)
- réanimation par voie parentérale avec ventilation assistée
- hémodialyse
- toxicomanie par voie intra-veineuse
+ drépanocytose favorisant les infections à salmonelles

NB: l'infection VIH ne semble pas favoriser la pathologie.

L'inoculation septique iatrogène concerne les spondylodiscites non-tuberculeuses dans 30% des cas. Ce peut être une inoculation directe dans la moitié des cas (chimionucléolyse, nucléotomie, discographie, cure de hernie discale ou même simple ponction lombaire), ou un ensemencement du disque intervertébral suite à un geste effectué à distance.

Un foyer infectieux quelconque est susceptible d'être à l'origine d'une spondylodiscite (foyer urinaire, gynécologique, dentaire, cutané, endocardite infectieuse...).

Dans ces cas, l'infection naît à partir d'un plateau vertébral, colonise le disque intervertébral sous-jacent puis l'autre plateau.

Cependant, dans la moitié des cas, aucune porte d'entrée n'est retrouvée.

Dans 7/10 cas, le germe en cause est un cocci Gram+, en particulier un staphylocoque coagulase+. Un streptocoque est aussi possible. Un streptocoque du groupe D peut révéler un cancer colique latent. Il faut noter la progression des bacilles gram négatifs qui forment actuellement 30% des cas, les colibacilles en tête.

Notons le cas particulier des spondylodiscites mélitococciques. La fréquence des champignons chez l'immunodéprimé et le toxicomane expliquent leur actuelle augmentation.

Dans les spondylodiscites non-tuberculeuses, la colonne lombaire (70%) est le plus souvent intéressée alors que la spondylodiscite tuberculeuse touche plutôt la colonne dorsale (50%), avec des localisations multiples plus fréquentes. Dans les 2 cas, la colonne cervicale est concernée dans 5% des cas.

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE:

1) Typiques: la forme aiguë évocatrice de spondylodiscite non-tuberculeuse

a) Signes fonctionnels

Son début est brutal et l'affection est rapidement progressive. Le malade attribue souvent la symptomatologie à un effort, un faux mouvement ou une chute.

La douleur rachidienne inflammatoire est telle que le patient ne peut se tenir debout pendant plus de quelques instants. Une radiculalgie est fréquente.

b) Signes généraux 

L'hyperthermie, quand elle existe, est le plus souvent à type defébricule et peut accuser un retard pouvant parfois atteindre quelques j. Ailleurs, il s'agit d'un syndrome septicémique avec clochers fébriles, frissons et altération de l'état général.

c) Signes physiques

L'examen constate la présence d'un segment vertébral totalement bloqué avec contracture paravertébrale ne cédant pas même au repos le plus strict, et douleur à la palpation épineuse.

2) Atypiques: la forme chronique plus en faveur d'une origine tuberculeuse

La douleur y est modérée, calmée par le repos et la prise d'antalgiques. C'est dans ce cas que l'hyperthermie est le plus en retard. La raideur rachidienne est comparable à celle que l'on retrouve dans l'arthrose. Il peut exister une radiculalgie qui contribue à faire errer le diagnostic.

3) Par une complication

Une complication infectieuse peut inaugurer le tableau et doit systématiquement être recherchée par l'examen clinique:

- locale à type d'épidurite/de méningite, de compression médullaireou de syndrome de la queue de cheval.

- localisation infectieuse à distance pouvant d'ailleurs être la porte d'entrée de l'infection. Il faudra particulièrement être attentif à une éventuelle endocardite infectieuse.

DIAGNOSTIC POSITIF: défect fréquent des examens usuels

1) Clinique

Nous venons de le voir: les manifestations cliniques de la spondylodiscite ne sont pas spécifiques. La notion d'un facteur favorisant ou d'une porte d'entrée doit attirer l'attention vers cette pathologie et entraîner les investigations suivantes.

2) Biologie standard: les signes d'infection et d'inflammation

Dans la forme aiguë, la numération formule plaquette montre classiquement une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, mais celle-ci peut manquer. Une leuconeutropénie fait soupçonner une mélitococcie. Il en est de même de la VS qui habituellement est>50mm mais peut demeurer tout à fait normale.

Seule la VS est modérément augmentée dans la forme chronique.

3) Imagerie

a) Les radiographies standards

On axe les clichés non-seulement sur les régions douloureuses mais aussi sur le reste du rachis qui peut aussi être le siège du processus infectieux. La radiographie pulmonaire est aussi souhaitable.

Le retard radiologique est habituel et des radiographies normales n'éliminent nullement une spondylo-discite. Il est de 3 semaines pour les spondylodiscites non-tuberculeuses, et de 4 à 6semaines pour les spondylodiscites tuberculeuses. Des anomalies antécédentes rendent difficiles l'analyse des clichés.

- Les premières modifications sont le pincement discal, l'aspect irrégulier du plateau vertébral et l'érosion du coin antérieur des 2 vertèbres contiguës
- Plus tardivement sont observées une ostéolyse et des géodes somatiques classiquement en miroir.

L'analyse des parties molles peut révéler un abcès. Celui-ci est marqué au niveau cervical par une déviation latérale ou antérieure de la trachée. Au niveau dorsal, il s'agit d'un fuseau paravertébral. Au niveau lombaire, c'est une encoche du psoas. Parmi les autres aspects particuliers, citons la présence de gaz qui signe une infection à anaérobie, l'atteinte de l'arc postérieur en faveur d'une infection tuberculeuse.

b) La tomodensitométrie (TDM)

Elle a l'avantage de montrer les anomalies de façon beaucoup plus précoce
La destruction corporéale, l'hypodensité du disque inter-vertébral (DIV) et la présence d'abcès pré- ou latéro-vertébraux sont les signes TDM de spondylodiscite. Le bilan d'extension canalaire est permis par le myéloscanner.

c) L'Imagerie par résonnance magnétique

Il s'agit de la méthode d'investigation la plus performante avec unesensibilité et une spécificité>90%, et le diagnostic Imagerie par résonnance magnétique est même plus précoce que le diagnostic scintigraphique. Il s'agit d'un hyposignal en T1 réhaussé par l'injection de gadolinium, et d'un hypersignal en T2, d'abord au niveau des plateaux puis des DIV. Les éventuels abcès, épidurite et le retentissement sur les racines et la moelle sont très facilement objectivés.

d) La scintigraphie au Technécium 99

Elle est réalisée de principe. C'est un examen sensible mais peu spécifique permettant le dépistage des localisations asymptomatiquessous la forme d'hyperfixations localisées.

4) L'enquête bactériologique

a) Les examens usuels

Il est inutile de préciser que la mise en oeuvre de ces examens doit être effectuée avant toute antibiothérapie qui pourrait les fausser. Même l'enquête bactériologique la plus complète s'avère négative dans 30% des cas.

Les prélèvements portent sur les sites qui pourraient être des portes d'entrée éventuelles (dents, peau, urines, organes génitaux chez la femme). Les hémocultures sont systématiques et répétées même en cas d'apyrexie: elles sont positives dans 25% des cas.

Les investigations spécifiques sont guidées par les indices de suspicion clinique:

* Pour une tuberculose, on s'enquiert des antécédents même anciens de primo-infection tuberculeuse ou de tuberculose, on pratique une intra-dermo réaction (IDR) qui n'a de valeur que si fortement positive, on recherche les bacilles tuberculeux par tubage gastrique et dans les urines. Une autre localisation, surtout pulmonaire, est d'une grande aide diagnostic.

* Le diagnostic de brucellose passe par l'antécédents de fièvre sudoro-algique dans un contexte favorisant le contage, le sérodiagnostic de Wright, la recherche d'anticorps bloquants ou l'immuno-fluorescence indirecte (IFI). L'IDR à la mélitine peut être utile.

* Le dosage des antistaphylolysines est positif quand>2UI/ml et présente un grand intérêt dans le diagnostic d'une infection par lestaphylocoque doré.

b) La biopsie disco-vertébrale

Elle est systématique quand aucun des examens précédents n'a permis la mise en évidence du germe en cause. La seule contre-indication est un déficit profond de la coagulation. Le taux global de positivité est de 60%, >dans les spondylodiscites tuberculeuses qui bénéficient de plus de la recherche en PCR très sensible. L'étude anapath complète l'étude bactériologique et permet parfois de faire le diagnostic.

NB: les indications de biopsie chirurgicale se sont réduits ces dernières années étant donné le caractère très délabrant de ce geste.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:
Les pathologies disco-vertébrales non-infectieuses

* L'arthrose érosivepeut simuler une spondylodiscite chronique. Il n'y a pas de fièvre ni de syndrome inflammatoire. La radiologie est stable d'un examen à l'autre.

* Après chimionucléolyse, la présence de douleurs rachidiennes sont de diagnostic difficile: il peut aussi bien s'agir d'une discite chimique ou infectieuse. Les examens d'imagerie ne permettent pas ce diagnostic différentiel et l'on est obligé de se rattacher aux données des autres examens.

* Les atteintes des spondylarthropathies évoluent dans un contexte tout à fait différent. L'absence d'hypersignal en T2 en Imagerie par résonnance magnétique est assez caractéristique pour éliminer une infection disco-vertébrale.

* Au niveau clinique, la chondrocalcinose peut prendre un aspect trompeur, mais la présence de calcifications ubiquitaires est un élément discriminatif de très grande valeur.

* Une métastase de cancer solide n'affecte que très rarement le disque et peut être difficile à différencier d'une tuberculose du transplanté respectant elle-aussi longtemps le DIV. Par contre unelocalisation lymphomateuse extensive peut parfaitement simuler une spondylodiscite. La biopsie disco-vertébrale est l'examen de choix de ce diagnostic différentiel.

EVOLUTION:

Elle se fait en l'absence de traitement vers l'aggravation progressive et le développement le cas échéant d'autres localisations, d'abcès ou de complications neurologiques.

PRONOSTIC:

Il dépend largement de la précocité du diagnostic et donc du traitement.

L'existence d'une localisation dangereuse telle qu'une endocardite infectieuse, ou d'une complication neurologique grave modifie le pronostic.

TRAITEMENT:

1) Buts

Le but du traitement est de stopper le processus infectieux et d'éviter ainsi les complications neurologiques, les autres localisations infectieuses en particulier endocarditique, et les lésions osseuses destructrices.

2) Moyens

L'antibiothérapie constitue la base du traitement d'une spondylodiscite. Bien évidemment, elle dépend de l'agent pathogène retrouvé et de la pénétration osseuse des antibiotiques. Il s'agit d'uneassociation bactéricide par voie parentérale du moins au début pendant 3 à 4 semaines. Une monothérapie per os lui succède pendant 2 à 3 mois en cas d'infection à germe banal.

A cette antibiothérapie est associé un traitement orthopédique: immobilisation pendant 4 à 8 semaines avec repos strict au lit. Larééducation survient quand l'hyperthermie et le syndrome inflammatoire ont régressé. La ponction des abcès sous scanner est prescrite quand ils n'ont pas tendance à la régression. La chirurgie enfin garde certaines indications.

3) Indications

* Dans les spondylodiscites non-tuberculeuses, il est nécessaire de distinguer 2 situations radicalement opposées:

Un germe a été retrouvé: dans ce cas, l'antibiothérapie est orientée par ce germe, par exemple Pénicilline M / aminoside dans le cas d'un staphylocoque méthi-sensible, ou Vancomycine / fucidine s'il est méthi-résistant.

Il n'y a pas d'orientation bactériologique. S'il s'agit d'une infection extra-hospitalière, on utilise l'association oxacilline/gentamycine. En cas de spondylodiscite succédant à un geste, le spectre de l'association doit être large: on utilise alors l'associationvancomycine/ceftazidine/amikacine. Il est bien évident que l'individualisation d'une porte d'entrée est en faveur d'un germe plutôt que d'un autre.

* La spondylodiscite tuberculeuse, fait appel à un traitement antituberculeux standard. La seule différence tient au traitement d'entretien qui varie entre 1 à 2 ans. Dans la spondylodiscite brucellienne, le traitement est standardisé (cf brucellose).

Les mesures associées précédemment citées sont à mettre en oeuvre obligatoirement. Le lever doit s'effectuer sous lombostat ou minerve.

+ La laminectomie décompressive et l'évacuation d'abcès compressifs sont les interventions indiquées dès qu'existent des complications neurologiques.

4) Résultats

Les résultats sont favorables sous antibiothérapie adaptée.

5) Surveillance

L'efficacité thérapeutique est appréciée sur la régression des critères cliniques, biologiques et radiologiques précédemment cités. Notons qu'une aggravation radiologique peut s'observer pendant les premières semaines de traitement, en rapport avec le retard radiologique.

L'ostéophytose marginale et l'ostéocondensation juxtadiscaleaboutissent à des séquelles: simple pincement discal au minimum, au maximum bloc osseux en cyphose. Elles sont plus tardives dans la tuberculose. Les complications infectieuses (abcès et épidurites) bénéficient actuellement d'une surveillance par Imagerie par résonnance magnétique.

Au niveau bactériologique, les dosages d'antibiotiques sériques, la mesure de la CMI et l'étude du pouvoir bactéricide du sérum sont les critères de surveillance de l'association préconisée. N'oublions pas la surveillance de la tolérance de chaque antibiotique.

CONCLUSION:

Le diagnostic de spondylodiscite nait d'une suspicion clinique plus ou moins forte et indique alors une succession d'examen qui font le preuve de l'affection et le diagnostic bactériologique. Si les germes pyogènes sont prédominants, une tuberculose ou une brucellose doivent être suspectées devant une présentation chronique.

L'affection demeure bénigne si le traitement est suffisamment précoce pour éviter l'installation des complications neurologiques ou infectieuses spécifiques.