KINESITHERAPIE

INTÉRÊT et PHYSIOPATHOLOGIE:

Ces 2 troubles neurologiques sont regroupés dans une même question car tous 2 sont en fait des troubles de l'équilibre: équilibre statique par le maintien de la posture, et équilibre cinétique de la marche. De plus, les étiologies sont à peu de chose près les mêmes.

Les affections neurologiques responsables de troubles de la marche ou de l'équilibre sont celles produisant des lésions des structures impliquées dans:

- la marche (afférences proprioceptives et efférences motrices)

- l'adaptation posturale

- la coordination des gestes (vestibules et cervelet).

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE:

1) Typiques: les troubles de la marche constituent le motif de consultation

L'interrogatoire doit faire ressortir le mode de début des symptômes, son caractère permanent ou seulement intermittent, et dans ce cas les circonstances déclenchantes, l'existence de chutes, le retentissement fonctionnel, le mode évolutif.

Les Signes fonctionnels associés orientent vers une étiologie précise: il en est ainsi par ex du syndrome vestibulaire où le vertige est le signe est inaugural et prédominant dans 1/2 des cas.

- impossibilité de tenir debout et de marcher
- difficulté à la marche du fait d'une faiblesse d'un ou des 2 membres inférieurs
- jambes lourdes ou traînantes
- réduction du périmètre de marche à type de claudication, la marche redevenant possible après l'arrêt de l'effort
- accrochage de la pointe d'un pied sur les marches d'escalier
- anomalie de la marche (en zig-zag ou pseudo-ébrieuse).

2) Atypiques: les troubles peuvent être une découverte d'examen systématique

L'examen de la marche et de la station debout, premier temps de tout examen neurologique, permet de rapporter les troubles à un système anatomique précis.

a) Examen de la marche pieds nus en va-et-vient

+ l'attitude générale du patient: penché en avant, en arrière, sur un côté, diminution du ballant du bras...

- les mouvements de jambe
- le positionnement des pieds sur le sol
- l'éventuel frottement de l'extrémité sur le sol
- les déviations lentes ou embardée brusque
- la décomposition du demi-tour et les éventuels troubles de l'équilibre conséquents
+ le besoin d'un appui (canne, meuble...) est précisé.

b) Examen de l'équilibre, le patient en position anatomique, yeux ouverts puis fermés

- élargissement du polygone de sustentation
- tendance à la chute systématisé (toujours du même côté) ou non
- oscillations sans chute. La danse des jambiers est un bon exemple d'hypertonie responsable de troubles de l'équilibre sans chute.
+ aggravation éventuelle par l'occlusion des yeux
L'examen est sensibilisé par des poussées douces ant°post et latérales qui peuvent démasquer un trouble frustre de l'équilibre.

L'examen est complété par un examen général.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1) Lésions osseuses et articulaires

La topographie des douleurs et la normalité de l'examen neurologique sont en faveur d'une telle étiologie. Le trouble de la marche est en rapport avec uneboiterie d'esquive douloureuse. L'examen général permet de catégoriser la pathologie.

2) Troubles fonctionnels de la conversion hystérique et des phobies, principaux diagnostics différentiels

Dans l'hystérie, la démarche perturbée n'a aucun rapport avec un trouble neurologique. Elle peut donner lieu des chutes non-systématisées qui n'entraînent jamais de blessures. L'examen neurologique est strictement normal alors que le contexte psychiatrique est le plus souvent évident.

La phobie s'exprime plus par une angoisse qu'un véritable vertige.

3) Déséquilibre et pseudo-vertiges

De nombreuses affections médicales, ophtalmologiques et les troubles circulatoires cérébraux sont à l'origine de tels symptômes.L'examen neurologique est normal.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:

1) La marcheataxique

a) Atteintes des voiesproprioceptives au niveau des nerfs périphériques, des cordons postérieurs de la moelle ou du lemnisque médian

Le patient peut rapporter une sensation de marcher sur du coton ou du sable, très évocatrice. La marche est talonnante, le pied retombant trop brusquement sur le sol. L'instabilité debout est aggravée par l'occlusion des yeux.

L'anomalie d'examen retrouvée est la diminution de la sensibilité arthrokinétique.

Les polynévrites et polyradiculonévrites, les atteintes cordonales postérieures carentielles, compressives ou inflammatoires (sclérose en plaque, tabès), et les atteintes thalamiques ou plus rarement pariétales controlatérales sont les étiologies en cause.

b) Atteinte cérébelleuse (cf syndrome cérébelleux)

La marche est surtout altérée dans les syndromes cérébelleux cinétiques des lésions hémisphériques. L'examen rapporte les autres éléments du syndrome cérébelleux. Le demi-tour est particulièrement affecté dans ce cas.

L'atteinte du vermis se traduit par un syndrome cérébelleux statique. L'occlusion des yeux est sans effet.

c) Atteinte vestibulaire

L'ataxie labyrinthique (syndrome vestibulaire périphérique) est marquée par un vertige, une marche en étoile, un Romberg labyrinthique, une déviation conjuguée des index, un nystagmus. Les troubles sont aggravés par l'occlusion des yeux. Le Romberg, la chute et la déviation des doigts se font du côté lésé. Par contre, le nystagmus du type horizontal/rotatoire bat du côté opposé.

Citons parmi les étiologies: la maladie de Ménière, le neurinome de l'acoustique, la sclérose en plaque, une labyrinthite virale et neuronite vestibulaire.

Les syndromes vestibulaires centraux ont une sémiologie moins bien définie. Plus que des vertiges, ils se manifestent par des troubles de l'équilibre et des adaptations posturales. Le nystagmus est assez spécifique, étant selon le siège de la lésion: multidirectionnel selon la direction du regard, monoculaire ou vertical.

2) Les lésions pyramidales

a) unilatérale en dehors du cas évident de l'hémiplégie

La démarche est spastique avec fauchage unilatéral. Le membre inférieur est en extension et en équin. Le membre supérieur est enadduction, pronation et demi-flexion. Le déficit moteur est parfois minime avec frottement du bord externe du pied entraînant une usure anormale de la chaussure, ou simplement fatigabilité d'un membre inférieur.

L'examen retrouve les éléments du syndrome pyramidal et permet l'orientation diagnostique.

b) Bilatérale avec démarche spastique responsable d'un fauchage bilatéral

Elle est soit le fait d'une paraparésie par compression, sclérose en plaque..., soit plus rarement d'une atteinte cérébrale bilatérale.

+ Démarche lacunaire par lésions des 2 capsules internes

Le syndrome pyramidal est bilatéral. Le syndrome lacunaire au complet associe marche à petits pas, syndrome pseudo-bulbaire, troubles sphinctériens et détérioration intellectuelle plus tardive.

3) Les syndromes parkinsoniens

Marche à petits pas avec festination/perte du ballant du bras très précoce/enrayage cinétique facilement obtenu si l'on demande au patient de franchir un passage étroit/demi-tour difficile.

Par contre, la marche est facilitée dans les lieux vastes et si l'on demande au patient de bien lever les genoux.

4) Les myopathies: démarche dandinante 'en canard'

L'atteinte des ceintures pelviennes des myopathies évoluées donne une démarche dandinante 'en canard'. Il en est ainsi de toute pathologie affectant la ceinture pelvienne.

5) Les syndromes neurogènes périphériques: le steppage

Ce peut être une polynévrite bilatérale, une atteinte tronculaire unilatérale (tronc du sciatique ou sciatique poplité externe (SPE)) ou encore radiculaire.

6) La démarche dystonique

L'attitude dystonique du pied en équin est accompagnée d'une attitude dystonique du membre supérieur en pronation du même côté. La marche aggrave ces attitudes.